BMJ Best Practice

治疗步骤

初始治疗包括教育、行为治疗和生活方式干预。 接下来的附加治疗目标包括提高觉醒阈值和/或匹配适合膀胱容量的夜间尿量。

教育、激励和生活方式改变

通常对于7岁以下儿童不用积极治疗，并且家庭对该病是安心的。 当儿童≥7岁时，需要进行积极的处理。 非常重要的一点是家庭和父母必须愿意参与到治疗过程中，因为治疗是一个相当长的过程。 对于疾病自然病史的教育也同样重要，可以强调每年的自行治愈率是15%。[8] 从治疗开始，患儿必须从情感上得到支持，并且当取得进步时应当得到鼓励，而不是遇到挫折时使患儿尴尬或惩罚他们。 可以用一个星星评分表来记录患儿保持干燥的白天和夜晚，用星星或者奖励通常非常管用。

在白天要让患儿养成规律排尿的习惯，同时需要指导患儿限制液体摄入，尤其是睡前几小时内含有咖啡因的液体；指导患儿睡前排尿作为补充。 即使开始其他治疗方案，这些教育、行为治疗和生活方式的干预需要继续下去。

膀胱训练治疗（尿疗法）可以作为这些初始行为治疗的一部分。 这涉及到教育、严格的饮食和排尿习惯日程安排以及心理支持等的结合。 对于白天出现如尿急、尿频或排尿次数较少的排尿功能障碍的症状和体征的患儿来说，这种治疗方式最为有用。 通过训练使这些患儿懂得了他们可以控制自己的膀胱并且通过这样做他们可以避免晚上尿床。 这些治疗需要在接受过训练的泌尿相关治疗师的监督下进行，并且已经证实在选择过的患儿人群中，超过90%的尿床症状得到了治愈。[33] 因为有如此高的治愈率，某些专家提出在所有的遗尿症患儿开始药物治疗或接受报警治疗之前，先从他们的膀胱训练治疗开始。 这个结论仍有待认真研究，并且这一疗法的广泛使用需要进一步的调查证实。[34]

既往推荐可以夜间带儿童上厕所以防遗尿症，但是对于解决潜在的遗尿症而言疗效甚微。 直到儿童成长至遗尿症自行自愈，这种方法可以暂时性的解决问题并且保持被褥干燥。

其他情况的评估和治疗

许多患儿同时患有便秘，当单独缓解便秘症状后可以改善60%患儿的遗尿症状。[35] 需要评估任何上呼吸道梗阻的症状或体征，并且在适当情况下让患儿至耳鼻喉科或睡眠呼吸障碍专家处就诊。

治疗

初始治疗是一种“遗尿警铃治疗”，在进行教育、行为治疗和生活方式干预后实施。证据 A 遗尿症报警器是这样一个装置，只要报警器中的湿敏元件探测到少量的尿液就会发出声音或者震动。 这就会唤醒熟睡中的孩子，让他们去厕所排尿。 这是治疗夜间遗尿症最好的治疗方法，并且研究结果显示接受报警治疗后患儿的膀胱容量有显著增加。[13]

报警治疗的疗效有强有力的证据支持，多个Meta分析得出的结论是约60%的患儿在报警治疗结束后可以保持干燥，并且在随访中保持干燥的比例可以达到40%～50%。[36]

报警治疗的疗效显现较慢，尤其与去氨加压素相比较。[37] 有一点对患儿的家庭非常重要，就是在再次评估之前，报警疗法需要持续12个星期以上。 报警疗法无法立竿见影可能会使很大一部分家长放弃该治疗，因此对报警疗法进行文献分析非常困难。[37] 报警疗法的另一缺点是社交尴尬，尤其在夜间；在这些患儿中，去氨加压素可以用作为附加治疗。

难以唤醒的患儿可能无法被报警装置唤醒，因此需要家长来唤醒他们并带他们去上厕所。 如果患儿不是每次在警报响的时候起床去排尿，那么他们的症状可能不会在警报治疗中得到改善。 但警报治疗优于其他所有的治疗方式，因为治疗完成后，约有一半的患儿将会保持持久的疗效。[36] 其他所有治疗都有较高的复发率。

如果报警治疗未改善夜间尿床次数，采用联合治疗前可尝试使用去氨加压素，虽然膀胱容量减少的患儿往往对去氨加压素治疗也无反应。[38][39]

当教育、行为治疗、单纯生活方式干预和警铃治疗无效时，首选去氨加压素。去氨加压素是精氨酸加压素 (AVP)（又被称为抗利尿激素 [ADH]）的类似物，作用于集合管和远曲小管的 V2 受体，以重吸收自由水。遗尿症患儿夜间多尿可能与夜间精氨酸加压素的不正常升高相关。关于去氨加压素治疗的证据良好，但是由于不同文献对治愈和药物反应的定义不同，对证据产生了一些不良影响。[40][41] 去氨加压素并不是万能药，对于治疗无效的患儿建议行其他治疗方式以达到持久的疗效。在一些国家（包括美国在内）鼻内去氨加压素不再被推荐使用，因为上市后有与低钠血症相关癫痫的报道。

当去氨加压素剂量加倍后仍然无效时，建议报警疗法加去氨加压素联合治疗。 预测去氨加压素疗效良好的的因素有患者尿液浓度减低、膀胱容量正常、遗尿症每晚1次发作和对小剂量去氨加压素就有反应。[38][42]

对于那些在接受去氨加压素治疗后有效的患儿（在开始治疗的前8～12周），但是仅当担心离家时（例如在朋友家过夜）出现可能的夜间症状，考虑到离家的短期内对患儿来说保持夜间干燥更为重要，可以间歇性服用去氨加压素。

对于使用警铃治疗、去氨加压素或联合治疗无效的患儿，恰当的做法是调查夜间膀胱过度活动的可能性。可根据经验使用奥昔布宁或托特罗定等逼尿肌松弛剂。不应单独使用这些药物，应将它们作为辅助治疗。在一些国家/地区，托特罗定并未被批准用于儿童，但已证实该药物有效，并且副作用极少或没有。[43] 当奥昔布宁单独使用无效时，去氨加压素联合奥昔布宁在某些患儿中联合使用可以起到一定疗效。

丙咪嗪是治疗夜间遗尿症的最古老的药物。 由于该药的副作用和出现了其他更好的药物，除非在某些特定的病例中，丙咪嗪并不被推荐使用。 该药也被用于治疗 ADHD。 传统疗法难以治愈且合并 ADHD 的患者，可能会被开处丙咪嗪。 对该药最主要的担忧是存在自杀风险和心脏毒性。 由于丙咪嗪的副作用和有限的疗效，该药的使用应该在具有更多经验的精神病学专家的帮助下使用。 丙咪嗪的治愈率较自行治愈率相比并没有更多优势，服用丙咪嗪的患儿中仅有17%被完全治愈。 该药的机制并不是很明确，目前假设与该药的抗胆碱能和拟交感活性导致的逼尿肌活性降低和膀胱容量增加相关。 虽然在治疗遗尿症时的剂量要低于治疗精神疾病的剂量，但是对患儿及家庭仍然存在意外服用该药的风险。[44][45][46] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

复发

对于每一个治疗方法，复发都是很常见的。但是随着自行缓解率以每年15%的速率增长，遗尿症复发似乎可以随着时间的迁移而被治愈。[8] 复发的处理方式是恢复治疗。 仅有报警疗法被证实存在持久的疗效，并且显著优于治疗结束后每年15%的自行治愈率。

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