BMJ Best Practice

治疗步骤

毒性多结节性甲状腺肿 (MNG) 的甲状腺功能亢进通常不会自行缓解，因此一般需要确定性治疗，例如放射性碘 (I-131) 治疗。治疗的二级目标是可能减小甲状腺肿的大小，主要关系到巨大甲状腺肿，巨大甲状腺肿在世界很多地区都很常见。

患者价值观与偏好

这些做出确定性治疗的决策的重要组成部分。选择 I-131 疗法的患者很可能希望避免手术相关问题，例如麻醉或住院以及可能的并发症，并希望保持甲状腺功能正常。选择手术的患者可能更倾向于避免接触放射；希望非常快速地控制甲状腺功能亢进、不太担忧手术风险及立刻达到永久的甲状腺功能减退的可能性。[20]个人问题例如心血管风险在选择治疗方案时也有一定的作用。

对症治疗

β受体阻滞剂一般推荐用于有症状的老年患者或心率大于 90 bpm 的年轻患者。[20]

在没有禁忌症的情况下，如有需要，可在等待确定性治疗结果前使用β受体阻滞剂缓解症状。但是，毒性多结节性甲状腺肿引发的症状要比Graves病更轻微些。β受体阻滞剂可能适合心房颤动伴快速心室反应的患者。证据 C老年患者可能存在β受体阻滞剂的禁忌症，例如心动过缓或心脏传导阻滞。如果β受体阻滞剂有禁忌，可选择钙通道阻滞剂。

放射性碘(I-131)

I-131 疗法是大多数非妊娠和非哺乳期患者的首选治疗。[15]需要转诊核医学科。患者可在数周到数月后获得完全的疗效。甲状腺功能亢进仍持续存在时可能需要第二次给药。

因为存在放射抵抗，毒性多结节性甲状腺肿患者通常比Graves病患者需要更高剂量的I-131。[1]其摄入量也通常比Graves病患者要低。

I-131治疗毒性多结节性甲状腺肿可在最后一次给药的两年后使甲状腺体积减小约40%。[23]

抗甲状腺药物

抗甲状腺药物是妊娠期是首选疗法。[24]对于不适合或者拒绝确定性治疗的患者，也应该考虑抗甲状腺药物。通常需要非确定性治疗。

抗甲状腺药物也可用于在确定性治疗之前恢复正常甲状腺功能。对于症状严重、老年或有心脏病等共病的患者在 I-131 治疗之前，可使用一个疗程的抗甲状腺药物使甲状腺功能恢复正常。在I-131治疗之前，也可撤用抗甲状腺药物，以产生更高的反弹摄取量。抗甲状腺药物应在 I-131 治疗前 3 至 5 天撤药，在 I-131 治疗后 3-5 天重新开始使用。一个疗程的抗甲状腺药物也可用于手术前，以获得正常的甲状腺功能。

妊娠早期使用甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶都可能导致出生缺陷，但是使用甲巯咪唑导致的缺陷可能更加严重。然而，与甲巯咪唑相比，丙硫氧嘧啶给药频率确实更高，并且使用丙硫氧嘧啶很少造成暴发性肝功能衰竭的情况。因此，除妊娠早期以外，甲巯咪唑是抗甲状腺的首选药物；如果妊娠早期期间需要使用抗甲状腺药物，则推荐使用丙硫氧嘧啶。

妊娠女性应由多学科团队管理。必须避免孕妇和胎儿的甲状腺功能减退，以防止胎儿神经发育受损、流产或早产。[25]一般而言，妊娠期的抗甲状腺药的给药剂量较低，孕妇保持较高的游离 T4 水平，即正常高值至轻微偏高。[25]哺乳期间可以使用低到中等剂量的抗甲状腺药物。[25]

手术

对于已导致阻塞症状的巨大甲状腺肿（例如窒息感或呼吸困难）、拒绝或对放射性碘治疗抵抗的患者、或更倾向于手术治疗的患者，可进行手术治疗。[1]如果在毒性多结节性甲状腺肿中发现一个可疑的冷结节时，也可以进行手术。证据 C

在妊娠期，手术治疗仅适用于因不良反应或者不能坚持服用抗甲状腺药物而甲状腺功能亢进症控制不佳的患者，且最好在妊娠中期进行。

建议由经验丰富、手术量大的外科医生实施手术以减小并发症的风险。

亚临床甲状腺功能亢进

应根据患者的个体情况，个性化制定亚临床甲状腺功能亢进（单纯的 TSH 抑制，游离甲状腺激素水平正常）的治疗。长期的TSH抑制会增加骨质疏松或心律失常等并发症的风险，但因为缺乏关于其益处的前瞻性随机对照研究，亚临床甲状腺功能亢进是否需要治疗存在争议。[27][28]内分泌专科医生应仔细考虑治疗可能给患者带来的风险和益处。[29][30][31]

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