BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗方法基于正确的诊断，理解疾病的自然病史以及各种治疗选择的有效性。管理家人担忧通常是主要挑战，可以通过为焦虑的父母提供正确的诊断、培训、保证和随访，不要对儿童进行某种治疗来满足父母需求。虽然下肢位置和步态外观可能是许多家长和家庭的担忧，但是骨科干预应基于长期目标，例如避免关节退变和疼痛，以及防止患有神经肌肉疾病的儿童的行走能力下降。用矫正手术恢复正常解剖力线，可解决行走期间出现功能缺陷（没有很好的补偿）的畸形。[25]

足内翻或足外翻、旋转曲线与该年龄均值偏离度在 2 倍标准差以内的健康（无共患症）患者

对这些儿童的治疗既无必要，又难以见效。[1][2]

最初的处理方法是：安抚患者家庭，使他们确信观察是最佳选择，病症可能在几个月或几年内消退。胫骨内旋 (MTT) 的婴幼儿应避免俯卧睡姿和蹲坐。股骨前倾增加的幼儿和儿童应采用双腿交叉的坐姿，避免 W 形姿势。在改变肢体力线或恢复正常步态方面，旋转器、夜间支具、楔形鞋跟、物理治疗等非手术干预及其组合疗法有效。[1][3][68]

在以下情形中，应考虑转诊至骨科医生：1) 家人需要更多安抚；2) 诊断不确定或筛查结果不明确；3) 儿童出现僵硬的前足內收；以及 4) 年龄稍大的儿童或青少年出现腿部疼痛或残疾。

足内翻或足外翻、转致轮廓与该年龄均值的偏离度在 2 倍标准差以内的健康（无共患症）患者

MTT 引起的足内翻：足内翻儿童中有约 1%到童年后期或青春期一直会有严重 MTT，使其对步态外观或功能不满。[1][26][28][65][68][69]一些人主张用夜间支具进行治疗（虽然支持证据有限），但这种方法可能对家庭和儿童造成不小的负担。同样有一些人主张用步态板（插入鞋内的硬矫形器）进行治疗，因为这种方法可以降低绊倒几率并减轻家长对于小孩足内翻步态不雅外观的忧虑。[70][71]然而，要在临床实践中得到广泛应用，这种疗法的益处尚需进一步研究证明。[72]手术矫正适用于有破坏步态功能的严重畸形、[26][28]腿足夹角偏离均值超过 3 倍标准差 (SD) 且年龄大于 8 岁的儿童。[73]手术治疗之前必须考虑股骨力线，因为股骨扭转可能加剧或补偿胫骨扭转。

胫骨外旋 (LTT) 引起的足外翻：这种情况通常比 MTT 更严重，更可能需要手术矫正。手术矫正适用于有严重功能性畸形、腿足夹角大于 40°或偏离均值超过 3 倍标准差且年龄大于 8 岁的儿童。[73]

股骨内旋 (MFT)（股骨前倾增加）：在罕见的病例中 (＜1%)，严重的 MFT 可能持续并在童年晚期或青春期造成残疾。预防阶段不可手术治疗。手术矫正，包括股骨扭转矫正截骨术（通常在股骨近端实施），可用于有下列情况的较大儿童：偏离均值超过 3 倍标准差的严重畸形，80°至 90°的髋内旋或 0°的髋外旋，外旋小于等于 20°，有显著功能残疾。[73]

扭转性力线异常综合征

与膝前症状相关的过度 LTT 和 MFT，包括髌股关节疼痛、髌骨半脱位或（罕见）脱位，在最初阶段使用保守疗法治疗。

脑瘫儿童的扭转性力线异常综合征

对于罹患脑瘫的患者来说，扭转畸形仅仅是造成病理性步态的一个因素。[74]如有肌肉失衡、痉挛和挛缩，可能需要在骨骼手术前实施软组织手术，例如肌腱切断术、肌腱移位术和肌肉松解术。[11][75]某些患者进行旋转矫正截骨术可能会改善四肢力线状况和步态。[76]步态分析有助于决策，但在这一群体手术干预的适应症在文献中尚不太明确。[45][68]

跖骨内收

大多数跖骨内收畸形会自发纠正，没有或仅有少量长期残疾，但会留下轻度至中度的残留畸形。[77][78]可以观察到柔韧性足（前足可能被动外展，足跟平分线可位于第 2 趾蹼间隙外）。可以通过在家的伸展运动进行治疗，将柔韧性足纠正至中线。对于不能纠正到中线或不能通过伸展进行改善的柔韧性足，可以每 1 至 2 周进行一次连续的矫正石膏固定。在 8 月龄以前开始进行石膏固定，可以获得最佳结果。对于 4 岁以上的儿童，偶尔会考虑通过手术治疗足部的严重畸形。

马蹄足

应将患者转诊至骨科治疗。

平底足 (pes planovalgus)

柔性无痛平底足通常并非病理性现象，在成年后也不会易于出现足部疼痛。初期治疗包括安抚和针对较大儿童的带足弓支撑（形状良好）的鞋。如果使用现成矫形器后，疼痛仍然持续，则可以使用定制矫形器。腓肠肌-比目鱼肌收缩导致的柔性平底足伴足后疼痛，可通过跟腱拉伸运动进行治疗。疼痛僵硬的平底足须转诊至骨科医生。

布朗特病

在婴儿布朗特病中，畸形仅限于近端胫骨（不累及股骨）。在患者年满 18 个月之前，很难鉴别生理弯曲和布朗特病。本病常规性放射影像筛查和转诊不经济，而且会让儿童有不必要的放射线暴露。对于 3 岁以下儿童，建议每 3 至 6 个月进行一次定期观察。对于某些早期患者，支具（内侧直立膝-踝-足矫形器）的效果有限。如果支具无效或出现严重畸形，则需要在 4 岁以前进行手术矫正。

青少年布朗特病患者须转诊至骨科医生处接受治疗。主要的治疗方法是通过手术恢复正常的解剖学力线。

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