BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗需根据患者年龄及其皮肤类型、纹理和厚度，另还需考虑其皮肤光老化程度、皱纹严重性和是否存在重力性变化。此外，还必须考虑患者的期望和生活方式。

可选择的治疗方法包括局部施用软膏、化学剥脱术、神经毒素和填充剂以及激光治疗和外科手术。可使用深度不等的化学剥脱术来恢复皮肤活力，深度的选择取决于皱纹所在部位和严重程度。尽量消除恶化因素，同时戒烟、适当防晒以及使用高防晒系数 (SPF) 的防晒霜，也可发挥关键作用。

面部静止时或表情活跃时均无明显皱纹

建议对这些患者执行非侵入性治疗，该类别皮肤的大多数年轻人都可从综合运用柜台有售的局部用维生素 A 类、抗氧化剂和浅表性化学剥脱术治疗中获益。这些疗法中，局部用维 A 酸类药物能够最为有效地预防和治疗皱纹。

局部用维 A 酸类药物

  • 这些维生素 A 衍生物可改善细纹和光化性角化外观，并可降低粗糙度和减少色素沉着过度情况。它们的作用机制为刺激表皮细胞剥脱；修复 DNA 损伤、真皮胶原和小血管；收缩皮脂腺以最终收缩毛孔和绷紧皮肤；以及提供新的胶原和更厚的新表皮层。[45][46]

  • 维 A 酸是适用于光损伤治疗的最有效的维 A 酸类药物。[47][48][49]证据 C最好能够长期以及在夜间持续使用。

  • 异维 A 酸能够有效改善粗细皱纹外观，且较少有刺激性反应报告。[50]证据 C

  • 此外还发现视黄醛也能够有效改善皮肤皱纹外观。[51]

  • 最初为治疗斑块状银屑病而开发的他扎罗汀可持续改善粗细皱纹的外观、色素沉着过度、表面粗糙以及光老化整体严重程度。[52]证据 C它在缓解皱纹方面的效力与维 A 酸相当。

  • 阿达帕林为维 A 酸类药物，常用于治疗痤疮，同样可有效治疗光老化。[53]

抗氧化剂

  • 这些制剂包括融合在药膏、乳液或口服配方药中的绿茶、维生素 C、维生素 E 以及辅酶 Q10。

  • 作用机制为中和由日光、应激和污染造成的游离氧自由基。

浅表性化学剥脱术

  • 一小部分浅表性化学剥脱品（例如低 pH 皂）在柜台有售，它们可为皮肤带来更为焕发的外观。

  • 化学剥脱术改善皮肤外观，并有多种剥脱制剂可供选择。来自瓜果蔬菜的 α-羟基酸可提升表皮与胶原的厚度以及表皮与真皮的透明质酸水平。[54]副作用较小，包括干燥和轻度刺激。水杨酸 (30%) 乙醇溶液也可用于浅表剥脱术。[55]

  • 每月重复进行 3-5 次化学剥脱术，在 6-12 月时达到最大疗效。

仅在表情活跃时出现浅表性皱纹

可对这些患者施以局部用维 A 酸类药物、抗氧化剂、浅表性化学剥脱术和肉毒杆菌毒素 (BTX) 注射。这些治疗可连续施行，使用局部用维 A 酸类药物和抗氧化剂，以备皮肤接受浅表性化学剥脱术。剥脱术后，必须在 BTX 注射前使皮肤完全恢复。

BTX

  • 注射该神经毒素可阻止肌肉收缩，因此可通过减少运动过度性面部表情皱纹线，使起皱的面部重新焕发活力。按血清划分的 A 型 (BTX-A) 和 B 型 (BTX-B) 均已显示其临床作用。[56]BTX-A 是最常用的血清型，考虑到多项随机试验已显示 BTX-A 的效力、最佳剂量和安全性，因此作为首选疗法。虽然 BTX-B 一直用于治疗运动过多性面部线纹，但是有关该型血清的效力和最佳剂量的数据仍然较少。

  • 世界各地现有无数 BTX-A 和 BTX-B 配方。[57]BTX-A 用于减少线纹和沟壑，尤其是“鱼尾纹”、眉间纹、皱鼻纹、口周纹、颈阔肌带和活跃的肌肉活动导致的前额水平皱纹线。[56][58][59]经验丰富的医生可采用的高级技巧包括下脸部和颈部肌肉注射。[60][61]

  • 疗效可持续 3 至 6 个月，此后必须反复治疗。最常见的副作用为注射部位疼痛、青肿、头疼、短期感觉迟钝和上睑下垂。[62][63]

仅在表情活跃时出现深纹

对于该类患者，治疗选项有 BTX 注射，即在一线处理后进行中等深度的剥脱术、填充、皮肤磨削术和激光消融术。

中等深度至深度化学剥脱术

  • 改善浅表性皱纹和色素变化；深厚度剥脱术用于治疗深纹。[64][65]

  • 三氯乙酸 (TCA)（酸浓度为 30%-40%）单独使用或结合使用其他物质（Jessner 溶液：乙醇中混入间苯二酚 14 g、水杨酸 14 g、乳酸 14 mL，共计 100 mL）是首选的化学剥脱品，可实现中等深度剥脱。[66]不良反应包括粟粒疹形成、口唇疱疹、炎症后色素沉着、色素减退以及疤痕。

  • 丙酮酸转换为乳酸，实现中等深度剥脱。它改善皮肤纹理、细纹外观和色素沉着过度情况。[67]

  • 苯酚剥脱可实现深厚度剥脱。它与剥脱后水肿和坏死相关，并且恢复时间较长。[68]由于存在心脏心律不齐和喉水肿风险，因此必须使用适当的镇痛、心脏监护和复苏设备。因此该制剂仅能作为“最后防线”的治疗方案。[69]

  • 中等深度和深厚度剥脱术通常不同时进行。

填充剂

  • 这些制剂恢复面部饱满度并促进软组织填充，可作为一种改善与老化相关的轮廓外观缺陷的方法。填充制剂有许多种。根据药效持续时间，它们可分为临时或可生物降解制剂（胶原、透明质酸、自体脂肪）、半永久性制剂（钙羟磷灰石、聚左乳酸）和永久性制剂（聚甲基甲丙烯酸盐 [PMMA]，硅酮）。

  • 面部填充剂可以是占据深层真皮或皮下脂肪空间的替代性制剂，或者是刺激纤维原细胞活动、胶原合成以及软组织生长的促进性填充剂。注射水平取决于治疗部位和所用填充剂类型。真皮层内填充可治疗细纹，而将制剂注入深真皮层或皮下组织可治疗深皱襞。

  • 透明质酸产品为临时填充剂并且最为常用，因其独有的粘弹特性和高保水能力可有效填充沟壑。透明质酸材料注入技术可因材料化学性质不同而异。[70]它们相对无副作用，但略有过敏反应风险。疗效持续 6 至 12 个月。[71][72][73]

  • 聚左乳酸是注射到深真皮层或真皮层下的生物可降解的半永久性填充剂。它可导致肉芽肿形成。它可用于纠正面部皱纹和鼻唇沟皱纹，[74][75]以及治疗面部脂肪萎缩。疗效可持续长达 25 个月。但是，它可导致肉芽肿形成。[76][77]

  • 作为填充剂的胶原可以是与牛、人或猪有关的胶原。牛胶原是第一款获批的软组织填充产品，注射前需要进行皮试以排除过敏可能性，但人源性产品则无需进行皮试。[78]疗效可持续 3-18 个月。

  • 使用牛胶原或透明质酸时可停止使用 PMMA。PMMA 用于治疗深纹并具长效，但是它与永久性肉芽肿形成相关。[79]虽然对该负面反应的发病率仍有争议，但是肉芽肿形成的风险使该填充剂不那么受欢迎。

  • 自体脂肪作为填充剂具有无免疫反应并可大量使用的优点，但缺点是需要在注射前提取脂肪。[80]

  • 钙羟磷灰石是一种无需皮试的半永久性填充剂。副作用包括红斑、水肿、短暂性团块以及肉芽肿形成。[81][82][83]疗效可能持续 1 年以上。

  • 硅酮是注射到深真皮层或真皮层下的永久性填充剂。虽然过去曾使用该填充剂，但是现在已不建议将其用于面部填充，因为存在肉芽肿形成和硅酮移位的高危风险。

面部静止时出现浅表性皱纹，表情活跃时出现深纹

这些患者的治疗方法在本质上与治疗仅在表情活跃时出现深纹的患者相同。但是，所有疗法均必须能够触及较深层皮肤。虽然中等深度至深厚度化学剥脱术、BTX 注射以及填充剂都可能有用，但是通常还会要求采用更为侵入性的治疗，例如皮肤磨削术和运用激光消融术进行皮肤重建。皮肤磨削术和激光消融术的效果可随着胶原重构获得长达 18 个月的持续改善。皮肤磨削术或微晶皮肤磨削术代表一线治疗，后续采用分段光热分解或激光消融术。

皮肤磨削术

  • 该技术用于治疗无论是面部静止还是表情活跃时出现的浅表性皱纹。虽然不够受欢迎，但是仍不失为有效的皮肤再铺平术，多用于口周区域的皱纹线。[84]这是在局部麻醉术或区域神经阻滞下执行的便宜且简单的手术。使用手持擦皮器能够以机械方式去除表皮和真皮上层，使得皱襞经研磨后变浅、变光滑。消融术通常会扩展至乳头层与网状结缔组织交界处的真皮层中层。[85]该处部分层厚损伤的表皮再生通常可在 7 至 10 日内完成。皮肤磨削术后存在真皮再生不完整和形成新生胶原不足的情况。

  • 虽然该技术较其他技术相比存在较少相关性红斑和色素减退情况，但是可能发作治疗后并发症，包括瘢痕形成、色素沉着过度以及疱疹病毒感染被重新激活。技术有效性和并发症风险均与损伤深度有关，治疗范围越深，相关并发症的发病率就越高。对于持久或较深的皱纹，可在初始手术阶段 6 至 12 个月后重复施行。

微晶皮肤磨削术

  • 浅表性皱纹和光老化皮肤可采用微晶皮肤磨削术治疗，晶体或其他研磨物质会在施行该手术期间吹至面部。[86]该技术的作用机制尚不明确。虽然未有实证显示确切的皮肤磨削效果，但是已报告发现网状真皮层出现组织学变化，即血管变化。[87]微晶皮肤磨削术的有益疗效包括皮肤僵硬度降低、皮肤顺应性提高以及光老化皮肤外观轻度改善。

分段光热分解

  • 该项治疗光老化的新技术可获得令人印象深刻且安全的效果。[88][89][90]

激光消融术

  • 消融是指去除表皮和上真皮层，广泛运用于治疗在面部静止和/或表情活跃时可见的细纹。用于面部焕肤的激光机型有超频脉冲激光机或扫描二氧化碳激光机以及 Er:YAG（铒：钇-铝-石榴石）激光机。激光机的选用将依据外科医生的经验和激光机的可得性。皮肤表面所含的水分（称作为主要目标发色团）会吸收激光释放的能量。因此，首先会引发受控的热损伤和发生组织气化，然后组织凝固。[85]皱纹外观方面的皮肤纹理变化和改善归因于在热诱发重构和胶原收缩后继发的浅表性皮肤消融和组织萎缩。[91]

  • 二氧化碳激光机会更深地穿刺皮肤，导致更高的炎性反应和更持久的红斑，虽然更为长效，但是也会增加色素减退和瘢痕形成的风险。[92]证据 CEr:YAG 激光机与含水组织的亲和性更高，并且穿透性较强。[93]因此，与二氧化碳激光机相比，其每次光通引发的热损伤和组织收缩均较少，但会引发更多手术中出血情况。然而，还有记录表明，该疗法的术后发病率更低、恢复期更短、并发症更少。术后发病率主要取决于热损伤的深度。长脉冲宽度 Er:YAG 激光机穿透得更深，可获得理想中的消融和组织收缩效果，比二氧化碳激光机更易控制。

  • 在开始激光治疗前，应对患者进行手术评估，考虑皮肤的质量和类型以及皱纹的部位和厚度。激光焕肤表现最为成功的两个主要部位是口围和眶周区域。与肌力过度性面部皱襞相比，激光治疗对静态细纹更具疗效。对于动态皱纹线，BTX 或填充剂等其他形式治疗可能更有用。

  • 使用二氧化碳激光机治疗中度到重度光损伤的疗效表现最佳。使用 Er:YAG 激光机治疗更浅表性的皱纹和更少光损的皮肤，可获得极佳的疗效。[94]结合使用二氧化碳激光机和 Er:YAG 激光机可实现充分的组织消融，同时获得更安全的相关热刺激和凝固情况。

面部静止时出现深纹和皮肤下垂，表情活跃时皱纹加深

这些患者的最佳治疗方式为结合运用手术操作（自体脂肪移植或皱纹切除术）和局部处理（微晶皮肤磨削术、皮肤磨削术或激光消融术），以改善可见皱襞的外观。

自体脂肪移植

  • 该技术现在颇受欢迎，因为填充组织损耗已被公认为老化过程的主要组成部分之一。[95]面部脂肪植入术广泛用于美容手术和面部焕肤中的填充物补充。[96]在面部区域中，颧骨区域特别适合接受脂肪移植来补充容积。脂肪注入还已成功用于软组织萎缩造成的鼻唇沟，在该区域的治疗应包括去除产生褶皱的真皮内物质。至于眉间皱襞的效力，目前报告显示疗效欠佳。报告显示，结构脂肪移植有助于手背焕肤。[97]

  • 脂肪由小口径钝尖插管通过脂肪抽吸术自腹部和大腿内侧采集。在离心机处理后，脂肪组织会相互分离并离心至相应的位置。脂肪移植物的存活有赖于采集、提纯和转移脂肪组织所运用的技术。手术最具挑战性的部分是将脂肪分为等量小份注入多处皮下层。[98]要获得预期效果，应去除大部分油和血。最低限度过度矫正率应＜10%。当结合拉皮手术做脂肪移植时，不建议在要进行移植的区域做面部拉皮剥离，以便增强脂肪移植物的血管再生。[99]

  • 最常见的并发症是脂肪采集和/或脂肪植入注射技术运用不当导致外形不规则和轮廓有缺陷。[100]考虑到报告显示较年轻（＜40 岁）患者比较年老（＞60 岁）患者获得更好效果，其疗效可能与患者年龄有关。[99]

皱纹切除术（面部拉皮）

  • 对于具有重力造成皮肤下垂和皱襞加深的患者，可指定施以面部拉皮术或皱纹切除术。虽然表现为皮肤细纹和重度光损伤的患者不适合接受此类美容手术，但是某些外科医生仍认为皱纹切除术是 40 岁以上大部分人群的面部老化的最有效治疗方案。[101]

  • 根据切除平面和排列类型，或者根据颈面部深层组织的悬吊情况，可采取不同的技术。这些技术包括皮下拉升，SMAS（浅表性肌腱膜系统）技术、MACS（小切口颅部悬吊术）以及骨膜下拉皮手术。深层面和复合整容手术可使鼻唇沟外观获得一些改善。[102]前额成形术（使用内窥镜或冠状入路）提升下垂眉毛并可舒展横向的前额和/或眉间皱纹线。[103]面成形术提供的皮肤拉紧和皮下结构悬吊效果可为悬垂皱襞和重力性皱纹线外观带来一些改善。应清楚告知患者面部拉皮术仅能够治疗下垂症而无法影响皱纹和皮肤纹理。

  • 面部拉皮的相关风险有瘢痕形成、形成血肿、脱发、神经受损、面部不对称和面部神经麻痹。疗效可持续长达 15 年。

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