BMJ Best Practice

治疗步骤

初步治疗包括纠正生化、血液和生理指标异常。 该类疾病通常需要外科手术治疗，因此需要外科会诊。 手术类型取决于梗阻部位和病因。 穿孔或即将发生的穿孔需要急诊手术治疗。 手术治疗方案可根据梗阻病因、患者患病前状态和临床条件加以选择。

初始治疗

所有梗阻患者，包括伴有穿孔或即将穿孔的患者，在解除梗阻病因前均需要禁食。 吸氧。 大多数患者会存在体液丢失，需进行静脉补液补充丢失的体液，并纠正电解质紊乱。 脓毒症患者体液丢失会增多，补液时应给予考虑。

需要进行输血以改善贫血或凝血功能障碍。 需要对患者进行留置导尿，并监测尿量。 可考虑监测中心静脉压。

各种不同病因所致肠梗阻的初始治疗均应包括鼻胃管减压，以降低肠道内压力，并减轻胃内容物、气体等对梗阻处的负担。

术前给予抗生素。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 推荐使用涵盖可能病原体的广谱抗生素，包括阿莫西林、甲硝唑和庆大霉素。

在未怀疑即将发生穿孔且不存在任何必须执行手术干预的病因的情况下，进行基本病因治疗时可能需要长达 72 小时的保守管理期。

穿孔或即将发生的穿孔

对因梗阻导致结肠穿孔或即将发生穿孔的患者必须实施紧急手术。 手术治疗目的是通过彻底冲洗腹腔以清洁腹内污染、切除穿孔处肠段以及理想地去除潜在病因。

乙状结肠扭转

由于受累肠段缺血或梗阻极易导致肠穿孔，因此需要急诊手术治疗。

插入肛管的可曲式或硬式乙状结肠镜治疗可缓解肠梗阻症状。在肠梗阻诊断明确后，应尽早使用，以确保受累肠段的活力。 固定肛管并将其留在原位观察24 小时，要求重复一次腹部 X 射线检查，以确保肠内减压成功。 应治疗基础疾病，并随后安排结肠镜检查，以排除更近端病变。

据报道，内窥镜下复位成功率高达90%以上。[24] 当主要治疗为手术切除时，仅在不怀疑缺血或穿孔、也不存在这些疾病迹象的情况下才会进行内窥镜治疗。

在出现腹膜炎或黏膜坏疽的病例中，需要进行腹正中切口的紧急手术。 对于该类患者进行肠切除吻合手术会引起较高的吻合口瘘发生率和死亡率，而Hartmann术式是最为合适的治疗方式。[25] 结肠造口术通常为永久性的。

由于近端结肠梗阻会伴有乙状结肠扭转，迅速发生的盲肠缺血极易导致盲肠穿孔。手术时应仔细检查盲肠。 少数情况下，对于不适于外科手术行盲肠减压的患者改行外科或放射学盲肠造口术。

对于择期手术患者，一期肠切除吻合术是标准的治疗方式，但对于体质虚弱、大便失禁的患者，肠造口术是最合适的手术治疗方法。 与乙状结肠扭转的急诊手术相比，择期乙状结肠切除术尽管会导致多种并发症，但术后患者死亡率不到10%。

内镜下行乙状结肠固定术/乙状结肠腹膜外成形术 (extra-peritonealisation of the sigmoid colon)，[26] 乙状结肠系膜成形术及腹腔镜下固定术也是可供选择的替代性手术方案。

盲肠扭转

剖腹术是盲肠扭转的主要治疗方式，但盲肠扭转诊断困难，常在剖腹术时发现。 虽然可以尝试采用结肠镜和经皮减压的方式进行治疗，但该种治疗方式更适用于不宜手术的患者。这些方法还可能贻误手术时机。 对于无活力结肠，需要进行采用/未采用回肠造口术的切除术，但是在发现活性结肠的病例中描述了采用/未采用盲肠穿孔手术的盲肠固定术和阑尾造口术。

结直肠恶性肿瘤

手术治疗的目的在于解除梗阻和切除病变肠段。[27] 手术方式根据肿瘤的解剖位置有所选择。

对于手术风险较高的患者（如患有严重的功能障碍/心肺功能不全）或有无法手术切除疾病的患者，可单独进行近端结肠造口术或回肠造口术。 横结肠造口术适用于左半结肠梗阻的重症患者，可缓解梗阻症状，进一步缓解且对后续的手术切除治疗影响较小。 对于不适合新辅助化疗后肠切除的病例，可进行乙状结肠袢造口术。 还可以采用盲肠造口术。 这些均为姑息性手术治疗。

对于年轻且身体一般状态良好的患者，如不存在术中低血压、失血或其他并发症，外科医生应首先考虑右侧结肠一期肠切除吻合术，而不是回肠造口术。 如果直肠切除术后予以近端结肠或回肠造口，黏膜瘘通常会在远端被发现；除非结肠或回肠的远端被缝合或吻合后，梗阻部位位于直肠-乙状结肠交界处。 在可选择手术的情况下，结肠次全切除术和结肠节段性切除术同样安全。 对于左半结肠和右半结肠切除术病例，术中结肠灌洗后进行肠切除和一期肠吻合，在患者术后死亡率、吻合口漏发生率和住院时间等方面无显著差异。[28][29][30] 分段结肠切除术加术中结肠灌洗在造口率和肠功能恢复方面要优于结肠次全切除术，但两者在术后患者死亡率和住院时间方面无差别。[29] 结肠癌肝转移并不是肠切除和一期肠吻合术的禁忌症。

经内镜支架植入术适用于结肠几乎完全梗阻、仅有小部分肠腔残留的结肠梗阻病例。 该手术可能是针对存在不可切除恶性肿瘤的高风险患者的姑息性治疗措施，或者手术切除和吻合术的预备措施，借以避免临时或永久性结肠造口术。 应仅由经验丰富的内镜医师执行。 有证据表明，使用此方法对肿瘤结局无影响，但尚无评估支架植入术的随机试验。[31] 该方法据报道有 35% 至 40% 的穿孔率，还记录有支架移位（10% 至 11%）和再次梗阻（7% 至 10%）现象。[13] 很少会将支架置于脾曲近端处。

自膨式金属支架 (SEMS) 与较高的临床和无症状型穿孔发生率有关。 然而，作为手术前的过渡措施，SEMS 的一期吻合术成功率较高且总体吻合口发生率较低，并且在并发症或死亡率方面无显著差异。[32][33] SEMS 覆有旨在防止肿瘤内向生长的化学品；这些被称为‘覆膜支架’。 一项荟萃分析显示，肿瘤内向生长更常发生于使用未覆膜 SEMS 的情况下，而晚期移位似乎更常发生于使用覆膜 SEMS 时。[34]

憩室病

应针对持续性梗阻进行以下手术干预：非以人名命名的 Hartmann 手术或切除术和一期吻合术（有或无近端改道吻合口）。 尽管支架治疗在良性结肠疾病中存在争议，但在憩室炎引起的肠梗阻中，支架治疗可作为一种术前准备措施。 然而，已发现使用此方法的并发症发生率较高。

异物摄入

根据异物的性质和异物所在位置选择经肠腔或剖腹术移除异物。

良性狭窄

应根据症状严重程度、基础疾病过程和患者的基本情况治疗良性狭窄。

子宫内膜异位症

子宫内膜异位症可能需要切除出现梗阻的病变肠段。根据子宫内膜异位症的严重程度，在术前可进行妇科药物治疗。

盆腔脓肿

盆腔脓肿可能由并发的憩室病引起，或在女性中由妇科疾病所致。 可能会执行经皮或经直肠引流术，但是存在未发现潜在恶性肿瘤的风险。 根据患者进展可在日后考虑切除病变分段。

鼻胃管置入术的动画演示

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