BMJ Best Practice

急性肾小管坏死

诊断步骤

急性肾小管坏死 (ATN) 在所有的医疗环境下均可出现，但在医院更频繁。[1] 疾病经常是无症状性，只有实验室检查可做出诊断。通常存在低血压、体液丢失或暴露于肾毒性药物史。相应的病史、体格检查辅以血液检查、尿液研究和肾脏超声可以明确诊断。

病史

肾灌注差（例如，肾移植、肾手术、或肾动脉血栓形成）、存在基础肾脏疾病（例如，骨髓瘤）、糖尿病或之前存在低血容量症的患者更可能患 ATN。过多的体液损失（由于出血、烧伤、胃肠道损失或出汗）可能出现血容量不足症状，包括口渴。他们也可能经口进食不佳、不适和厌食症。可能有脓毒症和胰腺炎病史。在出血、用药过量、手术、心脏停搏、或其他低血压和肾缺血时间过长的情况后可出现 ATN。如果出现晚期心力衰竭导致肾灌注不足，可发生端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难。

患者可能有放射性造影剂或肾毒性药物（例如氨基糖苷类、两性霉素-B、非类固醇抗炎药 [NSAID]或化疗药物[例如顺铂]）暴露史。他们可能有肌肉外伤、痛风或肿瘤溶解综合征病史。

体格检查

体格检查结果可能不显著，因为疾病通常无症状，只能通过实验室试验诊断。在低血压事件或接触肾毒性药物后，血清肌酐增加超过44 μmol/L/天 (0.5 mg/dL/天）时，应怀疑此病。体液损失、脓毒症或胰腺炎患者可能有低血压、心动过速、少尿或无尿以及其他循环衰竭体征（例如水肿）。常见轻至中度贫血。由于血小板功能障碍，ATN 病程延长可能造成出血。

初步实验室检查

初诊病情检查应包括基础代谢（包括尿素和肌酐）、尿检（钠氯排泄分数、渗透压）、尿液分析和全血细胞计数。

血清化学

尿素和肌酐水平升高是 ATN 的指标，但是其他非肾脏事件如横纹肌溶解可影响肌酐升高。[1] ATN 患者的尿素/肌酐比值通常＞10:1。
高血清钾和代谢性酸中毒提示 ATN。在内源钾过量生成（如横纹肌溶解、溶血和肿瘤溶解综合征）患者中高钾血症是最明显的。

尿液分析

尿离心沉渣可能显示色素、有污秽的棕色、颗粒管型，提示 ATN。
尿沉渣缺乏红细胞但溶血阳性提示溶血或横纹肌溶解症造成的 ATN。

尿指标

肾小管功能障碍导致尿钠浓度升高。[1]
尿浓缩能力障碍的特点是尿渗透压降低。[1] 这可以帮助区别肾前性氮质血症（肾脏重吸收或浓缩能力保留或增强）和 ATN（这些功能受到损伤）。
钠排泄分数 (FENa) 超过 2% 支持 ATN 诊断。[1] 肾小管功能障碍导致钠排泄分数增加，但是溶血、脓毒症、肝硬化和慢性心力衰竭也会导致钠排泄分数增加。 FENa可计算如下：（尿钠 x 血浆肌酐）/（血浆钠 x 尿肌酐) x 100%。
氯排泄分数超过 2% 支持 ATN 诊断。氯排泄分数可计算如下：（尿氯化物 x 血浆肌酐）/（血浆氯化物 x 尿肌酐) x 100%。
尿肌红蛋白水平升高提示横纹肌溶解造成的 ATN。

血液检查

贫血提示可能的肾脏疾病、失血。
由于血小板功能障碍，持续的ATN 也可能造成出血。有良好数据支持血小板功能受损是尿毒症出血的主要决定因素之一这个理论。损伤是多因素的，包括血小板固有的缺陷以及异常血小板-内皮细胞的相互作用。尿毒症毒素和贫血也起作用。

后续检查

测量动脉血气 (ABG) 以确定代谢性酸中毒。
如果怀疑或实验室检查检出高钾血症，应进行 ECG （心电图）检查。如果存在高钾血症，可能会显示心律失常。
进行肾超声检查可协助评估后梗阻原因，以及评估肾结构和大小。还可帮助诊断潜在慢性肾脏病。
当怀疑容量不足和需要补液治疗时，应监测中心静脉压。只用于重症患者。
只有当病史、临床表现、实验室结果和影像学检查提示原发性肾脏疾病而非缺血性或毒性相关的 ATN 时，才进行肾活检。[1] 组织学显示，基底膜裸露且肾小管管腔存在细胞、局灶性近端小管空泡化和扁平化、肾小管扩张、肾小管管腔内存在刷状缘碎片。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 基底膜裸露和管腔中存在细胞西班牙巴塞罗那普奇韦特基金会允许 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 近端小管空泡或扁平病灶区。肾小管扩张。在一些小管腔出现刷状缘碎片西班牙巴塞罗那普奇韦特基金会允许 [Citation ends].
多种新型血清和尿液生物标志物有望成为急性肾损伤的诊断和分类指标。[11][12] 肾损伤分子 1 (kidney injury molecule-1, KIM-1) 已被证明是缺血性 ATN 良好的早期生物标志物。[13][14] 其他生物标志物包括中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL) 和白细胞介素-18 (interleukin-18, IL-18)。[15][16]

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