BMJ Best Practice

治疗步骤

肾脏科医师或重症监护专家早期会诊可以改善急性肾小管坏死 (ATN)患者的预后。 管理的目标是避免进一步的肾损伤、治疗潜在疾病以及积极治疗并发症。 一般内容包括电解质和酸碱异常的干预，并通过体液置换优化容量状态。 所有病例需要调整药物剂量，并清除潜在肾毒性药物或使其降至最低。

一般治疗

除了支持疗法（即，维持容量状态并调整电解质和酸碱平衡异常），ATN 没有特异性疗法。[1] 适当地维持血流动力学稳定和肾灌注是治疗的基础。 肾脏疾病：改善全球预后 (KDIGO) 指南建议血管舒缩性休克伴有急性肾损伤，或存在急性肾损伤风险的患者，联合使用血管加压药和补液治疗。Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): clinical practice guidelines 在专家指导下使用血管加压素。 最好停用肾毒性药物（例如，非类固醇抗炎药 [NSAID]、氨基糖苷类、两性霉素-B、化疗药物（例如顺铂）、放射性造影剂），或者如果不可能停用，则应降低剂量。 需要治疗容量收缩或失血的根本原因，并且恢复正常的体液平衡和血流动力学稳定。 在大多数病例中，晶体液（生理盐水或林格乳酸盐溶液）用于扩张容量是足够的。 在无出血性休克病例中，KDIGO 指南建议使用等渗晶体而不是胶体（白蛋白或淀粉类）作为高危或 AKI 患者扩张血管内容量的初步治疗。Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): clinical practice guidelines 已经证明使用生理盐水增加容量有益于降低造影剂性急性肾损伤 (CI-AKI) 高危患者的造影剂肾病风险。 已证明目标剂量为1 mL/kg/h的生理盐水是有益的。[10] CI-AKI 高危患者应考虑其他影像学方法。 CI-AKI 风险患者应尽可能使用最低剂量的造影剂。 KDIGO 指南建议 CI-AKI 高危患者应使用等渗或低渗碘造影剂，而不是高渗碘造影剂。Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): clinical practice guidelines

总的来说，没有有效药物治疗 ATN。 例如多巴胺（一种选择性肾血管扩张剂）用于增加尿排出量，但不能改变 ATN 病程。 而且它对危重患者可能是危险的。[1] 只有在首先仔细评估细胞外液容量和心脏功能并确认是适宜的之后，才可以使用利尿剂。 KDIGO 指南建议除非治疗容量过度负荷，否则不要使用利尿剂治疗 AKI。Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): clinical practice guidelines

甘露醇（另一种利尿剂）虽然不常规使用，但已经有报道称如果在疗程早期给药，对挤压伤导致的 ATN 是有用的。[1]

肾替代疗法

重症酸中毒、利尿剂无效的容量超负荷、高钾血症或尿毒症患者，可能需要肾替代疗法（即血液透析、腹膜透析、血液滤过）。 KDIGO 指南提供了AKI 肾替代疗法的建议。Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): clinical practice guidelines

治疗肾功能丧失有几个选择，涉及患者整体状况和血流动力学评估以及实验室评估。 确定支持和治疗的类型应遵循肾脏科医生的建议。

常规血液透析常用于血流动力学稳定的患者。 增加治疗的剂量、时间和频率和早期干预有助于改善危重患者的存活率。[18][19]

其他肾脏替代模式包括连续性肾脏替代疗法 (CRRT)。 尽管可以使用动静脉和静脉静脉技术，但最常用的是连续性静脉转流治疗，通过一个大的双腔导管置入中心静脉系统（例如，通过颈内静脉或股静脉）。 主要常用的方式包括连续性静脉血液滤过 (CVVH)、连续性静脉血液透析 (CVVHD)、连续性静脉血液透析滤过 (CVVHDF)。

使用 CRRT 最有益于血流动力学不稳定患者，或那些对传统的 4~6 h侵入式超滤血液透析治疗不耐受患者。 这些患者包括需要血管加压素的脓毒症患者，或者容量过度负荷并且血压不支持常规血液透析的重症心力衰竭患者。 评估较高的清除量和 CVVH 额外透析剂量的数据显示其可改善预后。[20][21][22]

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