BMJ Best Practice

鉴别诊断

疾病
体征 / 症状
检查

头痛，紧张型

体征/症状

常与偏头痛共同存在于同一名患者中。[79]

紧张型头痛是患者寻求诊疗的不常见原因，除非其非常频繁并且严重。

在初级保健机构被诊断为紧张型头痛的患者中，有超过 90% 的患者实际上有偏头痛，[80] 并且 75% 的偏头痛患者出现颈痛发作。

发作扩散至整个头部；通常为双侧压迫感和非搏动性痛。 通常描述为感到头部绑有绷紧的条带。

紧张型头痛很少出现畏光或恐响症（且不可能两者同时出现；否则即为偏头痛）。[3]

最好通过获取准确的病史以及通过让患者坚持记诊断头痛日记来进行区分。[81]

检查

无可用于鉴别的检查。

头痛，丛集性

体征/症状

丛集性头痛非常罕见，在男性中更为常见。[82] 与之相比，偏头痛在女性中更为常见。[82]

丛集性头痛可引起仅一侧眼睛周围出现极其严重的疼痛，在数分钟内严重程度最高，且不会转移至另一侧。

发作持续时间短于 3 小时（鉴别性特征，偏头痛可持续 4-72 小时），可导致躁动和激越伴疼痛侧自主神经系统体征或症状。[3]

每天可发生 1 至 5 次密集性头痛发作，发作间期无头痛。

可能在白天或夜间的同一时间发作（因此称为“闹钟性”头痛），尤其是在快速动眼期睡眠期间。[83]

最好通过获取准确的病史以及通过让患者坚持记诊断头痛日记来进行区分。[84][85][86]

丛集性头痛可能会发生在患有偏头痛的患者中。 相对于偏头痛这种头痛持续时间非常短且每天发作数次，通常可借此区分偏头痛和丛集性头痛。

检查

无可用于鉴别的检查。

药物过度使用性头痛

体征/症状

这种头痛同时包含偏头痛和紧张型头痛的特征。

可能是全头痛，伴有恶心。 每周中至少 2 或 3 天需要镇痛，同时每月中至少 10 天服用药物，持续服用至少 3 个月。

由于某些药物无需处方即可获得，因此不需处方可以出售的非甾体抗炎药和阿司匹林（尤其是阿司匹林/对乙酰氨基酚/咖啡因复合制剂）是药物过度使用性头痛的常见原因。

检查

无可用于鉴别的检查。

创伤后头痛

体征/症状

创伤后头痛可能类似于大多形式的原发性头痛，包括偏头痛。

有偏头痛既往病史的患者中，将头部创伤后的头痛加重视为偏头痛加重。

基于病史做出该诊断。 仅当一种新类型头痛在头部或颈部损伤 7 天内首次出现时，才会将其诊断为创伤后头痛。[3]

检查

无可用于鉴别的检查。

蛛网膜下腔出血 (SAH)

体征/症状

SAH 通常是一种严重的突发性头痛（常被称为‘霹雳性’头痛），但是高达 50% 的患者可能会出现等级较低的‘哨兵’前驱症状。[87]

与偏头痛一样，镇痛药或曲普坦类药物可改善疼痛。[88]

体检结果可能正常，但高达 25% 的患者出现神经学检查异常。[87]

检查

CT 平扫可识别出明显的出血，但若 CT 结果正常，则对于病史强烈提示存在 SAH 的患者，可考虑进行腰椎穿刺。可能需要血管造影术。[87][62]

脑肿瘤

体征/症状

虽然头痛是脑肿瘤患者中的常见症状，但是其没有一致特性且很少在不存在其他可疑病史或检查特征的情况下发生。

在进展性头痛加重的同时出现新的神经学体征或症状的患者中，怀疑脑肿瘤的可能性增加。

眼底镜检查时发现视盘水肿应促使考虑导致高脑脊液压力的肿瘤性原因或其他原因。[89]

检查

CT 或 MRI 扫描可能会识别出占位性病变。

低压性头痛

体征/症状

低脑脊液压力性头痛经常在立位加重，而在卧位时改善。[90]

其可能由自发性或医源性硬膜撕裂引起：例如，在开颅术或硬膜外镇痛后。

检查

如果发生自发性硬脑膜撕裂，则诊断低压性头痛可能会非常困难。腰椎穿刺可能显示开放压较低，含钆脑部 MRI 扫描可能显示出硬脑膜强化。[76][77][78] 使用 CT 成像得出的脊髓造影图像可能显示出对比剂外渗。[91]

高压性头痛（自发性颅内高压）

体征/症状

指示存在高压性头痛的病史或体检特征包括视觉障碍、耳鸣和眼科检查中发现视神经乳头水肿。

高脑脊液压力可能由脑肿瘤等颅内病变或特发性颅内压增高症 (idiopathic intracranial hypertension, IIH) 所致。

IIH 最常见于肥胖的育龄期女性，同时也与使用某些抗生素和口服避孕药相关。[92]

检查

腰椎穿刺时可能显示开放压较高，但若存在视盘水肿，则应首先进行影像学检查，然后才能行腰椎穿刺。

系统性感染或中枢神经系统 (CNS) 感染

体征/症状

头痛是全身性神经系统和 CNS 感染的常见症状，且没有一致的临床特点。

发生高烧或意识改变时，可做出明确诊断。 但是，顽固性 CNS 感染的诊断可能会更加困难。

对于存在全身性疾病导致更易发生刚地弓形虫、隐球菌或巨细胞病毒感染的患者，应增加对这些疾病的怀疑。[93][94][95][96]

检查

脑脊液及其他潜在感染部位的样本培养和显微镜检查可能能够识别出感染性微生物。

颞（巨细胞）动脉炎

体征/症状

颞动脉炎常发生在 50 岁以上患者，表现为新发或加重的头痛。

该病最常见于北欧裔人群中。[97]

如果未治疗，则可能会发生永久性视力丧失。

头痛无特殊特征，但其通常会在高剂量皮质类固醇治疗开始 3 天内改善或消失。[3]

病史特征包括颌跛行、肌肉疼痛和颞动脉压痛病史。[97]

检查

超过 90% 的患者会出现红细胞沉降率升高，升高中位值为 65 mm/小时；颞动脉活检显示典型的炎症性浸润。[75] 超声是颞动脉炎的一种新兴诊断性检查，还可检测颞动脉以外其他颅动脉的病理变化。[98]

动脉夹层

体征/症状

头痛和/或颈痛出现在超过 50% 的颈动脉夹层病例中。这是最常发生的初始症状（33%-86% 的病例），并且有时可能是唯一症状。颈痛患者出现重度急性偏头痛可能提示颈动脉夹层（可导致卒中）风险增加。[99]

头痛并无一致性，可能类似于原发性头痛疾病或表现为突发的严重‘霹雳性’头痛。[100]

头痛通常与夹层出现在同一侧，并且可能伴随霍纳氏综合征或耳鸣发生。[101]

检查

血管造影术可能显示出病变。

脑静脉血栓形成 (CVT)

体征/症状

头痛是最常发生的症状（80% 至 90% 的病例），并且是 CVT 中的最常见初始症状。

头痛无特定特征，可能类似于任何原发性头痛疾病，也可能表现为突发的严重‘霹雳性’头痛。[102]

在 90% 的患者中，CVT 与自发性颅内高压的神经局灶性体征和迹象有关。[102]

检查

明确诊断通常需要神经影像学检查（磁共振静脉造影照片）。[70]

缺血性卒中

体征/症状

头痛可能是缺血性脑卒中的一种症状。 偏头痛（尤其是伴先兆偏头痛）是缺血性脑卒中的独立风险因素，在 45 岁以下女性中风险最高。[103][104]

在卒中或短暂性脑缺血发作 (transient ischaemic attack, TIA) 患者中，神经功能缺损通常在发病时最严重，持续时间超过一小时。[105]

偏头痛先兆可能会与缺血性脑卒中或 TIA 混淆，但通常会逐步进展，其包括阳性和阴性症状而无相关影像学检查异常并且完全可逆。[106]

检查

CT 扫描或 MRI 扫描可能会检测出缺血性病变。

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