BMJ Best Practice

胎盘早剥

诊断步骤

须保持高度怀疑以诊断胎盘早剥。若患者在妊娠的后半阶段出现阴道出血和/或腹痛，则应当怀疑该诊断。当胎儿已死亡，典型的临床征象提示胎盘早剥时，诊断相对容易。隐性早剥的诊断较为困难，对这些患者应用超声进行判断很有帮助。一些病例中，胎盘早剥可能在超声上看到胎盘后有血肿，如羊膜腔内的血块或胎盘增厚回声不均。另外一些情况胎盘早剥可能完全无症状。偶尔，因其他原因做超声时可能发现胎盘早剥。

病史与体格检查

如果可能应详细询问病史，是否存在胎盘早剥的危险因素。问题应当包括母亲是否吸烟或吸可卡因，是否曾受外伤（如家暴或MVA），是否有高血压。还应当包括详细的产科病史，如前次剖宫产史，未足月胎盘早剥，前次胎盘早剥史，多胎妊娠，多产以及已知的子宫肌瘤和子宫畸形。

常见症状包括腹痛、宫缩、子宫触痛。阴道出血为典型的早剥表现，但是也不是一定会出现，如隐性早剥病例，尤其是胎盘位于子宫后壁时。这些患者可能仅仅是后背下部疼痛。[48]当50%以上的胎盘面积发生早剥，发生胎儿死亡很常见。[49]

胎儿监测

怀疑胎盘早剥时，胎心率应持续监测，至少是在一开始时。提示胎盘早剥的异常情况包括晚期减速、变异减少，变异减速以及胎心率正弦波，胎儿心动过缓-定义为胎心率持续小于110bpm。[19][50]根据母亲和胎儿的稳定情况，以及来诊时的孕周，可以个体化地进行间断监测。

实验室检查

怀疑胎盘早剥又有阴道出血的患者应立即检查血色素、压积和凝血指标（PT、PTT、纤维蛋白原和降解产物）。早剥发生后不久，这些化验结果可能又恢复到正常。当严重的出血发生一段时间以后，血色素和压积水平可能很低（血色素小于10mg/dL，压积小于30%）。发生早剥面积过大可能引起胎儿死亡，如果患者出血持续且不凝固则需要怀疑这一情况。一个简单的评估DIC的方法是将血液放入一个没有抗凝的管子中，每1分钟倒置一次，通常血液应当8-10分钟内凝固，如不凝可能为DIC。当DIC发生时，纤维蛋白原的水平可能降低，此外PT可能延长。

通常进行 Kleihauer-Betke 试验。但是，这种检查的结果在早剥的病例中鲜为阳性，因此应避免用于诊断或排除早剥。[51][52][53]它的意义主要是评估Rh阴性的女性是否需要Rh免疫球蛋白。

超声

超声检查在诊断胎盘早剥方面可能有用，也可能没用，但其是一项有用的初始检查。胎盘早剥超声图像：正常的胎盘标记为“p”；早剥区域以白色箭头表示 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胎盘早剥超声图像：正常的胎盘标记为“p”；早剥区域以白色箭头表示由 Y Oyelese 医生提供；经获准使用 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胎盘早剥超声图像：正常的胎盘标记为“p”；早剥区域以白色箭头表示由 Y Oyelese 医生提供；经获准使用 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胎盘早剥超声图像：正常的胎盘标记为“p”；早剥区域以白色箭头表示由 Y Oyelese 医生提供；经获准使用 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胎盘早剥超声图像：正常的胎盘标记为“p”；早剥区域以白色箭头表示由 Y Oyelese 医生提供；经获准使用 [Citation ends].一般报道的检出率仅为 12% 至 25%。[54]但是，技术高超的医生诊断率可能更高。[51]如果有超声提示胎盘早剥，阳性预测值很高。[52]胎盘后血肿和最坏的预后有关，但是大多数情况，超声的敏感性不够高，因此诊断需依靠临床。超生是重要的排除其他原因引起出血或腹痛的手段，比如胎盘前置或子宫肌瘤。有用的超声征象包括以下任何一项：