BMJ Best Practice

急性鼻窦炎

治疗步骤

治疗目标是缓解症状，消除感染和预防并发症。[26] 根据病因为病毒性还是细菌性，治疗方式各不相同，应当与患者共同作出决策。[2] 多数患者的诊断为假定诊断。

急性病毒性鼻窦炎

通常为自限性疾病，且主要为对症治疗。病程通常少于 10 天，症状往往在约 5 天后得到改善。充足的休息和补水、面部热敷和蒸汽吸入以及根据特定症状使用非处方药可能会有用。应进行 5~10 天的治疗后再重新评估患者。不建议对怀疑急性病毒性鼻窦炎的患者进行抗生素治疗。[2][3]

镇痛药/解热药

建议用于缓解疼痛和/或发热。
示例药物包括对乙酰氨基酚，布洛芬，或对乙酰氨基酚/可待因。制剂的选择根据患者所经受的主观疼痛程度作出。 12 岁以下儿童禁用可待因，也不建议年龄在 12-18 岁间且存在肥胖或者诸如阻塞性睡眠呼吸暂停或严重肺病等疾病的青少年使用可待因，因为该药可能会增加呼吸疾患的风险。[27] 对于年龄≥12 岁的儿童，通常仅推荐用于治疗其他镇痛药无效的急性中度疼痛。可待因治疗应采用最低有效剂量，使用最短的时间，疗程不超过 3 天。[28][29]

减充血剂

可能使窦口恢复通畅，并缓解鼻充血症状。[2] 但是，缺乏证据。[30]
局部制剂（如羟甲唑啉）常优于全身制剂（伪麻黄碱），因其药效增强，且不良反应风险较小。
局部制剂最多只能用 3~5 天，以防止反弹性鼻充血发生。

鼻用皮质类固醇

建议鼻充血患者使用；认为有益，且全身性不良反应的发生率低。[2][31][32][33] [ ]
可能降低过敏性鼻炎患者的过敏反应，因此降低与鼻窦炎有关的肿胀。[2]
通常建议使用至少 1 个月；但是，具体根据病程而定。

局部抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）

建议鼻漏成人使用。[34][35]

鼻内盐水冲洗/喷雾

同样可能有助于通过减少炎症和稀释黏液治疗鼻充血，且对减少药物的使用有额外好处。
盐水鼻腔冲洗（如使用洗鼻壶）可能有助于缓解鼻部症状；然而，应谨慎使用，因为没有进行鼻窦内镜手术的患者在盐水冲洗液潴留在未手术的鼻窦不能流出时可能引起面部压迫感或不适。[36]
下列有关家庭自制盐水冲洗的指导，可能对患者有用：University of Michigan Health System: saltwater washes (nasal saline lavage or irrigation) for sinusitis
- 在干净的容器中加入 240 mL（1 杯）蒸馏水。如果使用自来水，先煮沸进行消毒，而后待其冷却。
- 在水中加入 2.5 g（半茶匙）盐。
- 加入 2.5 g（半茶匙）小苏打。
- 该溶液可在室温下储存 3 天。
- 要使用自制溶液，请在大型医疗注射器、挤压瓶或鼻腔清洁壶（例如洗鼻壶）中注满溶液，将尖端插入鼻孔，然后轻轻挤压。
- 使溶液流向脑后方向。
- 溶液应流经该侧鼻腔，并经口或另一个鼻孔流出。
- 除非另有说明，否则请在使用溶液后轻轻擤鼻。
- 每天重复数次。
- 每次使用后清洁注射器或挤压瓶。

黏液溶解剂

愈创甘油醚可能用于稀释与上呼吸道感染有关的痰液和支气管分泌物；然而，目前没有充足的证据支持它的使用。[2]

急性细菌性鼻窦炎

对于急性细菌性鼻窦炎的通用治疗方案缺乏共识。然而，基于症状的治疗，无论是有还是没有抗生素治疗通常认为是可接受的方法。[2][3][33][37][38] [ ]

对于免疫功能正常且症状不严重的患者，某些指南建议先进行对症治疗，观察等待至多 10 天后，再开始后续抗生素治疗，[2] 因为大多数非重度病例都可在不使用抗生素的情况下实现症状消退。[39] 但是，立即应用抗生素治疗能缩短症状持续时间，因此当获益（例如根除感染、改善症状、缩短疾病持续时间）大于风险（例如不良反应、费用、需进行随访和细菌耐药性增加）时可以采用。[2][3][40]

与轻症患者相比，症状严重或症状恶化的患者更容易出现细菌感染，特别是当症状持续 10 天以上时。[3] 在这种背景下，现行指南建议对急性细菌性鼻-鼻窦炎 (acute bacterial rhinosinusitis, ABRS) 使用更广谱的一线疗法治疗。[2][3] 目前有数套指南，具体实践可能会有所不同。

抗生素治疗

指南一般不建议非重度疾病的有免疫能力的患者进行抗生素治疗。此类病例为病毒性鼻窦炎或轻症细菌性鼻窦炎，不治疗均能消退。[2][3][39] 为此，针对到社区就诊并经临床诊断的无并发症的中度到重度急性鼻窦炎的成人，开展了一项阿莫西林对照安慰剂的 10 天随机对照试验。研究发现在 3~4 天的治疗后，在疾病特异性生活质量的改善方面没有区别。[41]
指南一般建议免疫受损患者或重度疾病的患者进行抗生素治疗。重度疾病的指征包括：[2][3][40][42]
- 发热
- 中度到重度面部疼痛或牙疼
- 单侧鼻窦触痛
- 眶周水肿
- 症状在 3~5 天后恶化
- 在 7~10 天的观察期后无改善。
抗生素使用的风险—效益分析必须考虑未经治疗自动痊愈的高比率，经治疗缩短的症状持续时间，以及成本、抗生素的不良反应、需要随访和细菌耐药性增强。[7][43]
虽然指南可能对经验性使用抗生素有不同的建议，但研究并未显示使用不同抗生素治疗的临床结果存在差异。[44]
阿莫西林（联合或不联合克拉维酸）因具有安全性、有效性且价格低，因此一般建议作为一线药物，用于免疫功能正常的非重度疾病患者。[2] 阿莫西林/克拉维酸的药代动力学增强型缓释制剂可用于治疗青霉素耐药的肺炎链球菌引起的急性细菌性鼻窦炎。[45] 对于重度疾病或免疫功能低下患者，建议将高剂量阿莫西林/克拉维酸作为一线治疗方法。[2]
英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 指南建议，对于症状持续10 天或以上，但未出现全身不适的患者，将青霉素 V 作为一线治疗选择。如果患者全身不适明显，且鼻窦炎症状持续 10 天或以上，则 NICE 推荐的一线用药为阿莫西林/克拉维酸。[46]
第二代或第三代头孢菌素可联合克林霉素作为阿莫西林的替代药物，用于治疗青霉素过敏的患者。这些患者仍存在对头孢菌素交叉过敏的风险，但是如果过敏表现仅为皮疹而不累及呼吸系统，则交叉过敏的风险低。
对于对 β-内酰胺类抗生素过敏的成人，多西环素是合适的替代药物；但不建议用于儿童。
系统性使用氟喹诺酮类药物可导致儿童和成人残疾，还可能出现永久性不良反应。这些不良影响可累及肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统。因此，氟喹诺酮类药物应仅用于没有其他治疗选择的急性细菌性鼻窦炎患者。[47] 对于成人，如果不能使用青霉素或头孢菌素治疗，则可试用氟喹诺酮类药物。此类药物在儿童中应谨慎使用。[48]
甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑或大环内酯（如阿奇霉素）已用于对青霉素过敏的患者，但这些药物的耐药性目前相当高，这限制了他们的有效性。
建议的疗程尚不清楚。[40] 然而，对于大多数用于非重度疾病的抗生素治疗而言，成人的合理疗程为 5-7 天，儿童的合理疗程为 10-14 天。[2][3] 对于成人和儿童，英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 建议的疗程为 5 天。[46] 对于免疫功能低下或严重疾病患者，合理疗程为 10-14 天。[2][3]
如果在 3~5 天的治疗后，症状没有改善，应考虑替代抗生素。[3]
因重度感染而住院治疗的患者可能需要静脉注射抗生素。

抗生素耐药性

青霉素耐药的肺炎球菌患病率（包括中度和高度耐药性）在 10 年时间里已从 24% 上升至 35%。[15] 即使如此，高剂量的阿莫西林仍可有效抵抗不同易感性的中度耐受肺炎球菌。[49]
耐受大环内酯的肺炎球菌患病率在 10 年时间里已从 9% 上升至 39%。[15]
流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌由于 β-内酰胺酶的生成产生对青霉素耐药性，有时耐药性患病率接近 100% 。[15]
抗生素耐药性取决于地理位置。因此，在开具特定抗生素处方前，了解本地抗生素方案很重要。如果在 3~5 天的治疗后，患者没有反应，应考虑替代抗生素（如高剂量阿莫西林/克拉维酸、喹诺酮或头孢菌素）或其他非传染性病因。[3]

对症治疗

与急性病毒性鼻窦炎的治疗方法相同。
充足休息、补水、面部热敷和蒸汽吸入可能会有用，也可以使用非处方药，包括镇痛药/解热药、减充血剂、鼻内皮质类固醇、[33] [ ] 鼻内盐水喷雾剂[36] 和黏液溶解剂。使用鼻内皮质类固醇可能有一定的临床获益。[2][33] 没有研究明确支持使用其他对症治疗方法。[30]

专科转诊

下列情况提示可转诊耳鼻喉科专科医生：[2][3]

患者免疫受损
怀疑出现鼻窦炎并发症（面部蜂窝织炎、眼眶蜂窝织炎或脓肿、颅内感染）
出现颅神经障碍指示可能是侵袭性真菌性鼻窦炎或眶并发症
疾病对常见抗生素治疗无反应
疾病复发（如，每年发作 4 次或以上）或显著影响生活质量
疾病疑似有过敏或免疫基础，或出现使治疗复杂化的合并症（如哮喘、鼻息肉），或鼻窦炎与罕见的机会性感染有关。

专科医生可通过以下方式来明确诊断或提供其他诊断线索，加强对患者的治疗护理：获得鼻窦组织培养；调整抗生素治疗以覆盖较少的常见病原菌，例如厌氧菌，铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌；安排影像学检查并解读其结果；或考虑进行手术。[3]

急性侵袭性真菌性鼻窦炎是一种罕见的致命性感染，有很高的死亡率。治疗手段包括手术清创术、全身抗真菌治疗和对诱发条件进行纠正。[3][50]

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