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病因学

病因可以分为原发性和继发性因素。

原发性病因是单个或多基因突变，导致低密度脂蛋白 (LDL) 和甘油三酯生成或清除障碍。基因缺陷的位点、遗传方式、患病率、临床特征以及治疗均存在差异。已经确定了至少 18 种不同的类型。[7] 在早发型动脉粥样硬化疾病、有早发型动脉粥样硬化疾病家族史、血清胆固醇水平显著升高 (>6.2 mmol/L [>240 mg/dL]) 以及有高脂血症体征的患者中，应高度怀疑原发性血脂异常。原发性血脂异常在儿童及青少年中最为常见，仅见于小部分成人患者。LDL-C 水平在成年人中>4.9 mmol/L (>190 mg/dL)，在儿童和青少年中>4.1 mmol/L (>160 mg/dL)，可能提示存在家族性高胆固醇血症。在这种情况下，由于家族性高胆固醇血症为常染色体共显性遗传，一级亲属也必须检查是否存在血脂异常。如果发现其他病例，其他亲属也必须检查 LDL-C 是否升高（级联筛查）。家族性高胆固醇血症通常以家庭成员早发性冠心病和黄色瘤的家族史为特征。

大多数成人血脂异常病例是多基因遗传以及不健康的生活方式的综合影响所致。 在西方国家，久坐的生活方式和过量摄入饱和脂肪和反式脂肪酸是最重要的继发性原因。 某些疾病通常与血脂异常有关，包括慢性肾功能不全、肾衰竭、腹型肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退、胆汁淤积性肝病和酒精依赖。 此外还发现某些药物，包括高剂量噻嗪类利尿剂、口服雌激素、糖皮质激素、合成代谢类固醇、抗 HIV 制剂以及非典型镇静药物（例如奥氮平与氯氮平），也可导致轻度至中度的血脂异常。[8] 使用非典型抗精神病药物（例如奥氮平和氯氮平）以及无内源性拟交感活性或 α 受体阻断活性的 β 受体阻滞剂，可降低高密度脂蛋白胆固醇水平。

病理生理学

高胆固醇血症的发生是脂蛋白代谢异常的结果，主要是 LDL 受体表达减少或活性降低，导致肝脏对血浆 LDL 的清除减少。这是发生动脉粥样硬化的主要诱发危险因素。该机制通常见于家族性高胆固醇血症以及摄入过多的饱和脂肪或反式脂肪时。此外，肝脏产生过多的极低密度脂蛋白也可诱导高胆固醇血症或混合型血脂异常，见于家族性混合型高脂血症和胰岛素抵抗状态，例如腹型肥胖和 2 型糖尿病。

目前关于动脉粥样硬化的始发事件的理论是含有载脂蛋白B100的脂蛋白积累在内皮下间隙，依靠电荷介导与细胞外基质和糖蛋白发生相互作用。[9] 释放出的活性氧可以修饰细胞表面的磷脂和小LDL颗粒的非酯化胆固醇。 循环LDL也可被巨噬细胞通过清道夫受体摄入。 由于LDL氧化，形成异前列烷。 异前列烷化学结构稳定，是花生四烯酸的自由基催化产物 以及传统前列腺素的结构异构体。 在动脉粥样硬化病变处异前列烷的水平增加，在无症状的高胆固醇血症患者的尿液中也可发现F2异前列烷。[10]

血浆氧化型 LDL 浓度升高与冠心病密切相关。[11] LDL通过多条途径促进动脉粥样硬化的发生，包括损伤内皮、诱导生长因子以及募集巨噬细胞和单核细胞。

高氧化型LDL环境下的血管收缩可能与受损的内皮细胞释放血管扩张剂一氧化氮减少以及血小板聚集性和血栓烷的释放增加有关。

平滑肌细胞增殖与活化的血小板释放细胞因子有关。[12]

高胆固醇血症必定会导致巨噬细胞内氧化型LDL的过度积聚，从而将其转变为“泡沫”细胞。 这些细胞的破裂释放氧自由基、氧化型LDL以及胞内的酶，从而进一步损伤血管壁。

分类

世界卫生组织 Fredrickson 分类[1]

通常，血脂异常是根据血脂电泳测得升高的脂蛋白类型而进行分类的。这种分类方法在人们认识到高密度脂蛋白 (HDL) 作为预后指标的重要性之前就被设计出来了。

类型：

  • I-乳糜微粒升高；与脂蛋白脂肪酶缺陷有关，载脂蛋白C-II缺陷

  • IIa - 低密度脂蛋白 (LDL) 升高；与家族性高胆固醇血症、多基因高胆固醇血症、肾病、甲状腺功能减退、家族性混合型高脂血症相关

  • IIb - LDL 和极低密度脂蛋白 (VLDL) 升高；与家族性混合型高脂血症有关

  • III-中间密度脂蛋白升高；与血β脂蛋白异常有关

  • IV-VLDL 升高；与家族性高甘油三酯血症、家族性混合型高脂血症、散发型高甘油三酯血症、腹型肥胖和糖尿病有关

  • V-乳糜微粒和VLDL升高；与糖尿病有关

临床分类[2]

血脂异常可以更加简易和实用地分为：

  • 单纯型高胆固醇血症：主要是LDL-C升高

  • 混合型或复合型血脂异常：总胆固醇或LDL-C、甘油三酯均升高

  • 单纯型高甘油三酯血症：仅甘油三酯升高

  • 低 HDL 胆固醇 (HDL-C)：伴或不伴高胆固醇血症或高甘油三酯血症。低 HDL-C 的原因包括腹型肥胖伴胰岛素抵抗、高甘油三酯血症、吸烟和遗传性疾病（例如载脂蛋白 A-I [apoA-I]、ABCA1 [ATP 结合盒转运体] 或卵磷脂-胆固醇酰基转移酶缺乏症）。

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