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临床动脉粥样硬化性心血管疾病是指急性冠脉综合征；心肌梗死、稳定型或不稳定型心绞痛、冠脉血运重建、卒中、推测动脉粥样硬化源性短暂性脑缺血发作、周围血管疾病或血管重建病史。
如果对于高强度疗法不存在任何禁忌症，则应给予高强度他汀类药物治疗（每日剂量可将 LDL-C 降低≥50%）。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
阿托伐他汀 : 10~20 mg，口服，每日一次
或
瑞舒伐他汀 : 10 mg，口服，每日一次
或
辛伐他汀 : 20-40 mg，口服，每日一次
或
普伐他汀 : 40 mg，口服，每日一次
或
洛伐他汀 : 40 mg，口服，每日一次
或
氟伐他汀 : 40 mg，口服（速释型），每日 2 次；80 mg，口服（缓释型），每日一次
或
匹伐他汀 : 2-4 mg，口服，每日一次
临床动脉粥样硬化性心血管疾病是指急性冠脉综合征；心肌梗死、稳定型或不稳定型心绞痛、冠脉血运重建、卒中、推测动脉粥样硬化源性短暂性脑缺血发作、周围血管疾病或血管重建病史。
对于有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，如果存在高强度他汀类治疗的禁忌证或不能耐受，或者有易于引发他汀类相关不良反应的特征因素，应改用中等强度的他汀类药物治疗（每日剂量可把低密度脂蛋白胆固醇水平降低 30%-50%）。
易于引发他汀类药物不良反应的因素包括但不限于以下几项：多种或严重的共病，包括肝肾功能受损；既往他汀类不耐受或肌肉疾病的病史；不能解释的丙氨酸氨基转移酶水平升高 >正常上限的 3 倍；患者自身特点或同时使用其他影响他汀类代谢的药物。其他可能影响使用更高强度的他汀类药物治疗决策的特点可能包括但不限于：出血性卒中病史；亚洲血统。
阿托伐他汀 : 10~20 mg，口服，每日一次
或
瑞舒伐他汀 : 10 mg，口服，每日一次
或
辛伐他汀 : 20-40 mg，口服，每日一次
或
普伐他汀 : 40 mg，口服，每日一次
或
洛伐他汀 : 40 mg，口服，每日一次
或
氟伐他汀 : 40 mg，口服（速释型），每日 2 次；80 mg，口服（缓释型），每日一次
或
匹伐他汀 : 2-4 mg，口服，每日一次
临床动脉粥样硬化性心血管疾病是指急性冠脉综合征；心肌梗死、稳定型或不稳定型心绞痛、冠脉血运重建、卒中、推测动脉粥样硬化源性短暂性脑缺血发作、周围血管疾病或血管重建病史。
年龄>75岁且合并动脉粥样硬化性心血管病的患者应使用中等强度的他汀类药物治疗。 此外，年龄＞75岁是促使他汀类药物不良反应的因素。
LDL-C≥4.92mmol/L（≥190mg/dL）的患者，包括家族性高胆固醇血症的患者，仅凭LDL-C就已经处于高危状态。 这些患者应予以高强度的他汀类药物治疗。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
阿托伐他汀 : 10~20 mg，口服，每日一次
或
瑞舒伐他汀 : 10 mg，口服，每日一次
或
辛伐他汀 : 20-40 mg，口服，每日一次
或
普伐他汀 : 40 mg，口服，每日一次
或
洛伐他汀 : 40 mg，口服，每日一次
或
氟伐他汀 : 40 mg，口服（速释型），每日 2 次；80 mg，口服（缓释型），每日一次
或
匹伐他汀 : 2-4 mg，口服，每日一次
LDL-C≥4.92mmol/L（≥190mg/dL）的患者，包括家族性高胆固醇血症的患者，仅凭LDL-C就已经处于高危状态。 如果高强度的他汀类药物治疗有禁忌证或不能耐受，应予以中等强度疗法。
易于引发他汀类药物不良反应的因素包括但不限于以下几项：多种或严重的共病，包括肝肾功能受损；既往他汀类不耐受或肌肉疾病的病史；不能解释的丙氨酸氨基转移酶水平升高 >正常上限的 3 倍；患者自身特点或同时使用其他影响他汀类代谢的药物。其他可能影响使用更高强度的他汀类药物治疗决策的特点可能包括但不限于：出血性卒中病史；亚洲血统。
应计算动脉粥样硬化性心血管疾病的 10 年患病风险（使用 ASCVD 风险估算工具）ACC: ASCVD Risk Estimator Plus 并且每 4 至 6 年重复一次。该风险评估中，动脉粥样硬化性心血管疾病的定义是致死性或非致死性心肌梗死/卒中。此外，由美国队列研究得出汇总队列公式，可能高估或低估其他国家/地区人群的风险。尽可能使用具有人口特异性的风险评估公式。
如果风险≥7.5%，应予以高强度的他汀类药物治疗（每日剂量可降低LDL-C达≥50%）。
对于禁忌或不能耐受高强度他汀类药物的患者，可能适用中等强度治疗。
阿托伐他汀 : 10~20 mg，口服，每日一次
或
瑞舒伐他汀 : 10 mg，口服，每日一次
或
辛伐他汀 : 20-40 mg，口服，每日一次
或
普伐他汀 : 40 mg，口服，每日一次
或
洛伐他汀 : 40 mg，口服，每日一次
或
氟伐他汀 : 40 mg，口服（速释型），每日 2 次；80 mg，口服（缓释型），每日一次
或
匹伐他汀 : 2-4 mg，口服，每日一次
应计算动脉粥样硬化性心血管疾病的 10 年患病风险（使用 ASCVD 风险估算工具）ACC: ASCVD Risk Estimator Plus 并且每 4 至 6 年重复一次。该风险评估中，动脉粥样硬化性心血管疾病的定义是致死性或非致死性心肌梗死/卒中。此外，由美国队列研究得出汇总队列公式，可能高估或低估其他国家/地区人群的风险。尽可能使用具有人口特异性的风险评估公式。
如果风险＜7.5%，一般应予以中等强度的他汀类药物（每日剂量将 LDL-C 降低 30% 至 50%）治疗。
对于禁忌或不能耐受高强度他汀类药物的患者，可能适用中等强度治疗。
应计算动脉粥样硬化性心血管疾病的 10 年患病风险（使用 ASCVD 风险估算工具） ACC: ASCVD Risk Estimator Plus并且每 4 至 6 年重复一次。该风险评估中，动脉粥样硬化性心血管疾病的定义是致死性或非致死性心肌梗死/卒中。此外，由美国队列研究得出汇总队列公式，可能高估或低估其他国家/地区人群的风险。尽可能使用具有人口特异性的风险评估公式。
如果风险≥7.5%，应与患者探讨中、高强度的他汀类药物治疗，重点集中在动脉粥样硬化性心血管病风险减少后的可能获益、可能的药物不良反应及相互作用，同时关注患者对治疗的偏好。
对于禁忌或不能耐受高强度他汀类药物的患者，可能适用中等强度治疗。
阿托伐他汀 : 10~20 mg，口服，每日一次
或
瑞舒伐他汀 : 10 mg，口服，每日一次
或
辛伐他汀 : 20-40 mg，口服，每日一次
或
普伐他汀 : 40 mg，口服，每日一次
或
洛伐他汀 : 40 mg，口服，每日一次
或
氟伐他汀 : 40 mg，口服（速释型），每日 2 次；80 mg，口服（缓释型），每日一次
或
匹伐他汀 : 2-4 mg，口服，每日一次
应计算动脉粥样硬化性心血管疾病的 10 年患病风险（使用 ASCVD 风险估算工具）ACC: ASCVD Risk Estimator Plus 并且每 4 至 6 年重复一次。该风险评估将动脉粥样硬化性心血管疾病定义为致死性或非致死性心肌梗死/卒中。此外，由美国队列研究得出汇总队列公式，可能高估或低估其他国家/地区人群的风险。
如果风险在5%-<7.5%，予以中等强度的他汀类药物是合理的。
对于禁忌或不能耐受高强度他汀类药物的患者，可能适用中等强度治疗。
阿托伐他汀 : 高强度：每日1次，40-80mg口服；中强度：每日1次，10-20mg口服
或
瑞舒伐他汀 : 高强度：每日1次，20mg口服；中强度：每日1次，10mg口服
更多或
辛伐他汀 : 中等强度：20~40 mg，口服，每日一次
或
普伐他汀 : 中强度：每日1次，40mg口服
或
洛伐他汀 : 中强度：每日1次，40mg口服
或
氟伐他汀 : 中强度：40mg（速释型）口服，每日2次；80mg（缓释型）口服，每日1次
或
匹伐他汀 : 中等强度：2-4 mg，口服，每日一次
应与患者探讨以下内容：减少风险的获益、不良反应、药物相互作用、患者对药物的偏好，来为治疗决策提供信息。
应考虑以下情况：
原发性LDL-C≥4.14mmol/L（≥160mg/dL）或其他遗传性高脂血症的证据
早发性动脉粥样硬化性心血管病的家族史，即男性一级亲属<55岁发病，女性一级亲属<65岁发病。
高敏 C 反应蛋白水平 ≥19 mmol/L (≥2 mg/dL)。
冠状动脉钙化积分≥300Agatston单位，或≥同年龄、性别、种族的第75百分位数。
踝肱指数<0.9。
终生动脉粥样硬化性心血管病的风险升高。
阿托伐他汀 : 高强度：每日1次，40-80mg口服；中强度：每日1次，10-20mg口服
或
瑞舒伐他汀 : 高强度：每日1次，20mg口服；中强度：每日1次，10mg口服
更多或
辛伐他汀 : 中等强度：20~40 mg，口服，每日一次
或
普伐他汀 : 中强度：每日1次，40mg口服
或
洛伐他汀 : 中强度：每日1次，40mg口服
或
氟伐他汀 : 中强度：40mg（速释型）口服，每日2次；80mg（缓释型）口服，每日1次
或
匹伐他汀 : 中等强度：2-4 mg，口服，每日一次
即使在接受他汀类药物治疗的患者中，较低的高密度脂蛋白胆固醇水平仍是动脉粥样硬化和心血管事件复发的独立危险因素。[90]然而，没有证据表明升高的高密度脂蛋白水平可以减少心血管事件，尤其对于接受他汀类药物治疗的患者。目前推荐应用高密度脂蛋白胆固醇水平来估计 10 年动脉粥样硬化性心血管疾病的风险，并根据风险评估结果考虑应用他汀类药物。
应计算动脉粥样硬化性心血管疾病的 10 年患病风险（使用 ASCVD 风险估算工具）ACC: ASCVD Risk Estimator Plus 并且每 4 至 6 年重复一次。该风险评估中，动脉粥样硬化性心血管疾病的定义是致死性或非致死性心肌梗死/卒中。此外，由美国队列研究得出汇总队列公式，可能高估或低估其他国家/地区人群的风险。尽可能使用具有人口特异性的风险评估公式。
由于HDL降低通常是继发于潜在的原因，例如腹型肥胖、高甘油三酯血症、吸烟、胰岛素抵抗或基因因素，这些原因也应该予以处理。
如果风险≥7.5%，应与患者探讨中、高强度的他汀类药物治疗，重点集中在动脉粥样硬化性心血管病风险减少后的可能获益、可能的药物不良反应及相互作用，同时关注患者对治疗的偏好。 如果风险在5%-<7.5%，予以中等强度的他汀类药物是合理的。
应与患者强化用药依从性和生活方式改变的重要性。 排除高脂血症的继发性原因也是必须进行的。
在动脉粥样硬化性心血管疾病风险较高的患者中，如果正在服用最大耐受强度的他汀类药物治疗却仍不能达到预期的治疗反应，可考虑增加一种降胆固醇的非他汀类药物，且需要动脉粥样硬化性心血管疾病风险降低的获益超过潜在的药物不良反应。
高危患者包括：
患者有临床动脉粥样硬化性心血管病，年龄<75岁。
基线LDL-C≥4.92mmol/L（≥190mg/dL）。
40-75岁的糖尿病患者
根据以下管理流程在接受他汀类药物治疗的患者中评估和治疗肌肉症状，包括疼痛、压痛、僵硬、抽搐、无力或疲乏等，是合理的：
为了避免不必要的中断他汀类药物，在起始他汀类药物治疗前获取以前或目前的肌肉症状以建立一个基线水平。
如果在他汀类药物使用过程中出现不可解释的严重的肌肉症状或无力，立即停用他汀类，并检查肌酸激酶、肌酐和尿液肌红蛋白以排除横纹肌溶解症。
他汀类治疗过程中如出现轻到中度肌肉症状：
停用他汀类直到症状得以评估。
评估患者是否存在其他可以增加肌肉症状的其他疾病（例如甲状腺功能减退、肝肾功能减低、风湿性多肌痛症等风湿性疾病、类固醇肌病、维生素D缺乏或原发性肌肉疾病）。
如果肌肉症状消退，且没有禁忌证，予患者原剂量或更小剂量的同样的他汀类药物以明确肌肉症状和他汀类药物治疗之间的因果关系。
如果存在因果关系，停用原先使用过的他汀类药物。 一旦肌肉症状缓解，换用一种低剂量的不同的他汀类药物。
一旦一种他汀类药物的低剂量被耐受，便在耐受的前提下逐渐增加剂量。
如果他汀类药物治疗停用2个月后肌肉症状未完全缓解或升高的肌酸激酶未完全正常，应考虑患者是否存在前面列举的引起肌肉症状的其他原因。
如果持续的肌肉症状由其他疾病引起而与他汀类药物治疗无关，或者如果诱发因素已经治愈，继续使用原来剂量的他汀药物治疗。
对于在他汀类药物治疗期间出现意识模糊或记忆受损的患者，除了排除他汀类药物治疗引发的不良反应外，评估是否有其他原因，如服用其他药物，以及全身和神经精神性原因也是合理的。
在他汀类药物治疗期间，如果出现提示肝脏毒性的症状（如异常疲乏或无力、食欲不振、腹痛、尿色加深或皮肤巩膜的黄染），应测定肝功能。
依折麦布 : 10 mg，口服，每日一次
或
alirocumab : 75-150 mg，皮下注射，每两周一次
或
依洛尤单抗 (evolocumab) : 140 mg，皮下注射，每两周一次；或 420 mg，皮下注射，每月一次
或
微粒化非诺贝特 : 67-200 mg，口服，每日一次
或
非诺贝酸 : 每日1次，35-105mg口服
或
烟酸 : 根据患者的反应，每日睡前口服1次375-2000mg（缓释型），最大量2000mg/d
或
考来烯胺 : 起始每日1次4g口服，根据反应，每周增加4g至12-24g/d分1-4次口服，最大量36g/d
或
考来替泊 : 起始5g口服，每日1次或2次，根据反应每1-2月增加5g/d，最大量30g/d
或
考来维纶 : 3.75g/d分1-2次口服
在适合他汀类药物治疗但完全不耐受的患者钟或者在接受最大耐受量的他汀类药物疗法后仍需要额外降低低密度脂蛋白胆固醇的患者，如果动脉粥样硬化性心血管疾病风险降低的获益超过产生不良反应的可能性，则合理的做法是，使用已在随机对照临床试验中表明能够降低动脉粥样硬化性心血管疾病事件的非他汀类降胆固醇药物。
对于伴有临床动脉粥样硬化性心血管疾病且需要额外降低低密度脂蛋白胆固醇水平 <25% 的患者，考虑加用依折麦布作为非他汀类药物的初始治疗。[62]对于伴有临床动脉粥样硬化性心血管疾病且需要额外降低低密度脂蛋白胆固醇水平 > 25％ 的患者，考虑加用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9 型 (PCSK9) 抑制剂作为进一步降低 LDL-胆固醇水平的第二步治疗。[62]
依折麦布和 PCSK9 抑制剂可用作单一疗法或他汀类药物疗法外的补充。
一般来说，依折麦布是额外降低低密度脂蛋白胆固醇水平的首选非他汀类药物；然而，依折麦布把低密度脂蛋白胆固醇水平平均降低 20%，这对于需要进一步降低低密度脂蛋白胆固醇水平的患者来说可能不够。
PCSK9 单克隆抗体可提供 3 倍于依折麦布的效应（低密度脂蛋白胆固醇降低 60%），并且已研发出皮下注射剂型。在临床动脉粥样硬化性心血管疾病（例如心脏病发作或卒中）患者以及需要额外降低低密度脂蛋白胆固醇的患者中，阿利库单抗 (alirocumab) 和依洛尤单抗 (evolocumab) 已获批在饮食控制以及最大可耐受的他汀类药物疗法的基础上使用。同时也获批用于杂合子型家族性高胆固醇血症的成人患者。[79]
如果存在混合型血脂异常，贝特类药物可用作他汀类不耐受患者的替代选择。 一项荟萃分析显示其可降低13%的冠脉事件，然而死亡率没有变化。[68] 另外一项高甘油三酯血症、低HDL的受试者的荟萃分析提示在这一亚组的患者中可减少35%的冠心病事件风险。[69]
可在改变生活方式的基础上使用烟酸以及胆酸螯合剂，作为他汀类不耐受患者的替代起始治疗选择。
洛美他派 : 起始每日1次，5mg口服，根据反应间隔2周逐渐增加剂量，最大量60mg/d
纯合子型家族性高胆固醇血症是一种罕见疾病，需要咨询专科医师。
已获批（包括美国和欧洲）用于治疗成人纯合子型家族性高胆固醇血症。在使用其他降脂治疗的成人中，可以考虑联合或不联合 LDL 去除术一起使用。
抑制微粒体甘油三酯转运蛋白在组合极低密度脂蛋白（LDL 前体）期间将甘油三酯转运至肝内的载脂蛋白 B 上。
剂量必须在规定的时间间隔期上调，且患者必须采用限脂饮食和补充必需脂肪酸。 由于此药经细胞色素P450 3A4通路代谢，洛美他派可能与许多目前使用的药物，包括辛伐他汀和阿托伐他汀，产生药物相互作用。
米泊美生钠 : 每周200mg皮下注射1次
纯合子型家族性高胆固醇血症是一种罕见疾病，需要咨询专科医师。
在一些国家，已获批作为饮食和其他降脂治疗的补充，用于治疗成人纯合子型家族性高胆固醇血症。
第二代反义寡核苷酸被设计用于抑制apoB-100蛋白的合成。
研究显示在已使用最大耐受剂量他汀和依折麦布的受试者中，可以降低25%-30%的血浆apoB和LDL-C水平及25%的脂蛋白（a）。[87]
依洛尤单抗 (evolocumab) : 140 mg，皮下注射，每两周一次；或 420 mg，皮下注射，每月一次
纯合子型家族性高胆固醇血症是一种罕见疾病，需要咨询专科医师。
已经研发了前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9 型的单克隆抗体 [例如依洛尤单抗 (evolocumab) 和阿利库单抗 (alirocumab)] 的皮下注射剂型。在美国，针对纯合子型家族性高胆固醇血症成人患者，依洛尤单抗 (evolocumab) 已被批准在饮食控制和最大可耐受量他汀类药物治疗基础上使用。
使用此内容应接受我们的免责声明。
BMJ临床实践的持续改进离不开您的帮助和反馈。如果您发现任何功能问题和内容错误，或您对BMJ临床实践有任何疑问或建议，请您扫描右侧二维码并根据页面指导填写您的反馈和联系信息*。一旦您的建议在我们核实后被采纳，您将会收到一份小礼品。
如果您有紧急问题需要我们帮助，请您联系我们。
邮箱：bmjchina.support@bmj.com
电话：+86 10 64100686-612
*您的联系信息仅会用于我们与您确认反馈信息和礼品事宜。
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