BMJ Best Practice

诊断步骤

新发心房扑动患者常以心悸、乏力、轻微头痛、胸痛和/或呼吸困难为症状。 除此之外，可见运动不能耐受、心力衰竭症状加重以及肺部不适。 相对少见的是以低血压、晕厥或者栓塞事件为首发症状。[4] 病史采集包括发病的判断、发病的频率、持续时间以及目前结构性心脏病的状态或者诱发因素。

病史

大约60%心房扑动患者发作是急性疾病过程的一部分，并随之缓解。[5] 确定发病潜在的病因或者触发点是治疗的关键。 病史中需要明确在急性疾病过程中是否存在合并症状，例如肺炎中的发热及咳嗽。 彻底了解既往内科病史明确危险因素。

  • 高血压心脏损害

  • 心衰

  • 哮喘

  • 慢性阻塞性肺病 (COPD)

  • 甲状腺功能亢进

  • 二尖瓣或三尖瓣瓣膜疾病

  • 心房纤颤

  • 结构性心脏疾病，比如肥厚型心肌病或先天性心脏病

  • 近期的心脏或胸部手术，包括消融手术

  • 既往心肌梗死、肺栓塞或其他病理过程能导致心房扩大

  • 糖尿病。

用药史能揭示患者是否应用抗心律失常药物控制心房颤动，比如：Ⅰ{0}c类抗心律失常药物（氟卡尼、普罗帕酮）或Ⅰ{1}a类（丙吡胺、普鲁卡因、奎尼丁）和胺碘酮。 已知洋地黄类药物（例如地高辛）也是心房扑动的一个危险因素。

体格检查

心房扑动患者的脉搏可能表现为有规律的节律不齐或无规律的节律不齐。当检查颈静脉搏动 (JVP) 时，可有颈静脉搏动伴快速颤动波。只有通过全面的体格检查才能查找出潜在病因的表现。喘息、啰音、桶状胸提示肺部疾病。心脏听诊时发现杂音或摩擦音提示心脏瓣膜病、心包炎或充血性心力衰竭。可能存在甲状腺功能亢进的体征，例如心动过速、细小震颤、伴或不伴结节的甲状腺肿、肝掌、头发稀疏。应该测量血压，查看近期心脏或胸部手术瘢痕。以上所述提示了可能增加治疗难度的疾病。

检查

心电图表现可在心房颤动和心房扑动之间交替。典型心房扑动是可变的传导比率（3:1~4:1）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 典型心房扑动是可变的传导比率（3:1~4:1）来源于Dr K.C.Wu收集 [Citation ends].心房纤颤[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心房纤颤来源于Dr K.C.Wu收集 [Citation ends]. 心电图具有诊断意义：

  • 在典型形态（逆钟向折返心房扑动）中，II、III、aVF 导联可见负向锯齿状心房波（F 波），在 V1 导联可见正向心房波，频率为 240-320 次/分。典型心房扑动是可变的传导比率（3:1~4:1）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 典型心房扑动是可变的传导比率（3:1~4:1）来源于Dr K.C.Wu收集 [Citation ends].典型心房扑动在V1、II、III、aVF导联表现出的特点：V1导联正向的锯齿状波和和II、III、aVF导联负向波（箭头所示）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 典型心房扑动在V1、II、III、aVF导联表现出的特点：V1导联正向的锯齿状波和和II、III、aVF导联负向波（箭头所示）来源于Dr K.C.Wu收集 [Citation ends].

  • 2:1房室传导，心室率常为150次/min。

  • 可变的传导比率能导致不规整节律。

  • 在非典型形态（顺钟向折返峡部依赖性心房扑动）中：II、II、aVF 导联可见正向扑动波，在 V1 导联可见负向扑动波。逆典型心房扑动[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 逆典型心房扑动来源：Waldo AL. Heart. 2000;84:227-227；经许可后使用 [Citation ends].逆典型心房扑动患者固定选择导联的电生理研究。 V1导联负向房性波以及线索积极的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联正向波形（如箭头所示）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 逆典型心房扑动患者固定选择导联的电生理研究。 V1导联负向房性波以及线索积极的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联正向波形（如箭头所示）改编自 Waldo AL. Heart. 2000;84:227-227；经许可后使用 [Citation ends].

  • 非典型心房扑动心电图特点为持续性复杂心房波动，不符合典型性或逆典型性心房扑动标准，非典型心房扑动的心房率>240次/min。[3][4][6]合并右束支传导阻滞的非典型心房扑动[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 合并右束支传导阻滞的非典型心房扑动来源于Dr K.C.Wu收集 [Citation ends].Ⅱ、Ⅲ、V1导联显示持续的不规整的心房波形不符合典型或逆典型心房扑动的标准。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ⅱ、Ⅲ、V1导联显示持续的不规整的心房波形不符合典型或逆典型心房扑动的标准。来源于Dr K.C.Wu收集 [Citation ends].

电解质紊乱通常不是心房扑动的独立病因，但需检查电解质并纠正电解质紊乱。 行TFTs排除病因中甲状腺疾病。 当怀疑急性心肌梗死时，应查心肌酶谱，若患者正在应用洋地黄类药物（例如地高辛），应检测洋地黄类药物的血药浓度。

由于心房扑动与肺部疾病确切病史或高度怀疑肺病有关，需行胸部X线检查及肺功能检查。 当怀疑肺栓塞时需行螺旋CT检查除外。

经胸超声心动图检查应用于筛查结构性心脏病。 尤其是测量心房大小、瓣膜疾病、心室功能以及心包疾病。 测量右心室收缩压评估有无肺动脉高压，肺动脉检查中可见肺动脉高压。

反复发作性心房扑动患者常需行电生理检查，特别是抗心律失常药物治疗无效或由于药物不良反应不能耐受。 当应用药物难以控制心室率，或当急性潜在病因去除后心房扑动持续存在。 电生理检查需要电生理学家的介入来帮助诊断，并对重要的峡部进行标测（比如下腔静脉至三尖瓣环间的峡部），以及射频消融治疗。

当诊断不清楚时，心房电图记录可视心房扑动波形。 通过手术后的心外膜引线、双腔起搏器或食管导联记录。

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