BMJ Best Practice

治疗步骤

血流动力学不稳定的患者需要立即进行同步心脏电复律。血流动力学稳定的患者可接受药物治疗；然而，心脏复律（电复律或药物复律）是心率控制药物无效患者的一个选择。复发性心房扑动患者或择期心脏复律无效的患者，可能需要对三尖瓣环峡部 (cavotricuspid isthmus, CTI) 进行导管消融。对于所有患者中，抗凝以及对并存疾病进行治疗是重要的辅助治疗。

血流动力学不稳定

如果心房扑动合并急性血流动力学障碍，比如症状性低血压、存在肺水肿和/或血清BNP升高的充血性心力衰竭、心肌缺血（急性心肌缺血心电图改变、心绞痛），需行紧急直流电同步电复律。[18] 虽然择期电复律可选择高能量，使用单相冲击<50J能量的电复律通常能成功转复心房扑动，但紧急治疗时常选择更高能量的初始冲击。[4]

血流动力学稳定：心率控制

心房扑动患者以2:1或以上比率下传时常常具有稳定的血流动力学状态。 约60%患者表现为急性疾病过程的一部分。[5] 当基础疾病得到控制，窦性心律通常自行恢复而不需要慢性治疗。

房室结阻滞药物（例如：β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和胺碘酮）是病情紧急时控制心率的一线治疗。 与心房颤动相比，心房扑动心室率的控制更困难。 然而，房室结阻断剂的大部分随机对照试验一般不单独报导心房扑动患者数据，而是报导心房扑动和/或心房颤动患者结合组的数据。[4] 此外，降低心房率能导致快速的 1:1 房室传导，尤其是使用 Ic 类抗心律失常药物而未用房室结阻滞剂时。[4][7] 例如，300次/min的心房扑动频率以2:1传导形成150次/min的心室率。 未应用房室结阻断剂的情况下应用减慢心房扑动频率至200次/min的抗心律失常药物，可能导致1:1房室结传导，从而导致潜在临床危险200次/min心室率。

血流动力学稳定：心脏复律或起搏

如果药物治疗和治疗潜在病因后（或没有可逆性病因），心房扑动节律仍存在，优先选择择期同步心脏电复律治疗，一方面是因为心房扑动对电复律治反应极佳，另一方面心房扑动长期心率控制相对困难。[4][6] 外部直流电心脏复律（使用 5-50 J 的能量）的成功率为 95%-100%。[19][20][21] 双相波形与单相相比使用较低的能量是最成功的。

心脏复律前需继续使用控制心率的药物，当恢复窦性心律后停药。 然而，可以继续使用控制心室率的药物预防快速性心室率的复发。 如果存在心动过缓或低血压需减少药物剂量。

如果患者已经放置了起搏导线，作为永久性起搏器或植入型心律转复除颤器的一部分，或用于心脏手术后的临时心房起搏，那么快速心房起搏有助于心房扑动的紧急转复。[4]

应遵循心房颤动的推荐，复律（电复律和药物复律）前需进行经食管超声心动图检查评估左心房或附壁血栓。[6]

血流动力学稳定：药物心脏复律

如果处理了急性诱因后心房扑动持续存在、电复律不可用或者患者不能接受电复律，如果患者具有正常的 QT 间期且没有结构性心脏病，可以尝试药物心脏复律。 不耐受或不可用镇静剂时，这也是一个选择。

伊布利特静脉给药是药物心脏复律的首选药物；然而，也可以口服多非利特 (dofetilide)。[4] 多非利特禁用于长 QT 综合征、QT 间期延长、肾功能衰竭和尖端扭转性室性心动过速患者。 需要由专科医师对住院患者进行监测，并且只能由对使用该药有经验的医生给药。

药物心脏复律不如同步心脏电复律有效，并且有可能导致心律失常。 将心房扑动转复为窦性心律的成功率为 38% 至 76%，根据报道，在有效患者中，达到复律的平均时间为 30 分。 室性心律失常，特别是持续多形性室速，发生率为1.2%~1.7%。[22][23][24][25] 由于这个原因，有严重的结构性心脏病和 QT 间期延长的患者不应该使用这些药物。

与药物心脏复律相关的主要风险是发生尖端扭转型室性心动过速。左心室射血分数降低的患者风险最高。使用镁剂预治疗可能降低发生尖端扭转型室性心动过速的风险。在这些药物给药期间以及完成（伊布利特）治疗后至少 4 小时，或者完成（多非利特）治疗后至少 3 天（或转复为正常窦性心律后 12 小时，以较长者为准），需要给予持续心电图监护。

Ic 类药物静脉给药和口服索他洛尔在急性复律时的有效性相对较差，并可能导致显著不良反应，不推荐使用。[4]

应遵循心房颤动的推荐，复律（电复律和药物复律）前需进行经食管超声心动图检查评估左心房或附壁血栓。[6]

复发性或难治性心房扑动：导管消融

对下腔静脉至三尖瓣环峡部 (CTI) 进行导管消融，对下列心房扑动患者有用：有症状或经药物治疗心率难以控制的患者、至少有一种抗心律失常药物已经治疗失败的患者、由于对心房颤动实施抗心律失常治疗而发生心房扑动的患者以及复发性心房扑动的患者。

如下临床情况是射频消融术的 I 类适应症：[4][26]

  • 有症状或药物难治性的心率控制

  • 至少一种抗心律失常药物治疗失败后的复发性、有症状的 CTI 依赖性心房扑动

合理（II 类）适应症包括：

  • 由于使用氟卡尼、普罗帕酮或胺碘酮治疗心房颤动而导致的 CTI 依赖性心房扑动

  • 因心房颤动接受导管消融并且还有明确的临床或诱发性 CTI 依赖性心房扑动病史的患者

  • 仔细权衡各种治疗选择的潜在风险和益处之后，在使用抗心律失常药物进行治疗性试验之前，这是复发性、有症状、非 CTI 依赖性心房扑动的主要治疗

  • 无症状的复发性心房扑动患者。

在典型心房扑动中，CTI 是心律失常折返环的必需部分，导管消融可有效维持窦性心律。 这是一种经股静脉途径的有创操作。 在荧光镜引导下或使用 3D 电解剖标测系统，将消融导管放置在下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部。 然后施加射频能量，从三尖瓣环至下腔静脉，制作一条消融线。

治疗典型心房扑动的成功率很高，并且已报道一次手术成功率为92%，多次手术成功率为97%。[26][27][28] 非典型心房扑动消融治疗较难，尤其是与先天性心脏病相关时。在这种情况下，应当考虑转诊到有经验的治疗中心。

复发性或难治性心房扑动：长期抗心律失常治疗

通常并不需要长期药物治疗。 60%的病例心房扑动发生在一个突发原因的情况下，并且一旦去除突发原因后就能恢复窦性心律。[5]

大多数评估长期抗心律失常治疗的研究将心房扑动与心房颤动患者合为一组。因此，难以确定确切的有效率，但使用 I 类抗心律失常的有效率很可能约为 50%。[4]

抗心律失常药物的选择取决于是否存在潜在心脏疾病和共病。 药物选择包括胺碘酮、多非利特、索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮。

出于担心心房扑动速度降低后导致快心室率的 1:1 房室传导，房室结阻滞剂（例如 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）应与 Ic 类药物（例如氟卡尼、普罗帕酮）联用。 然而，结构性心脏疾病患者是使用Ⅰ{0}c类药物的禁忌。

Ⅲ 类药物（例如口服多非利特、索他洛尔和胺碘酮）使 73% 的心房扑动患者维持窦性心律。[4] 胺碘酮一般不如多非利特有效；然而，胺碘酮与其他抗心律失常药物相比，不易致心律失常，合并结构性心脏病的患者用药相对安全。[29] 多非利特禁用于长 QT 间期综合征、QT 间期延长、肾功能衰竭和尖端扭转性室性心动过速患者。在给药期间以及完成治疗后至少 3 天（或转复为正常窦性心律后 12 小时，以较长者为准），需要持续心电图监护。只有具有该药使用经验的医生才能启动该治疗。索他洛尔同时具有 II 类 β 受体阻滞剂和 III 类药物的特性，因此能控制心率。

抗凝治疗

预防心房扑动血栓栓塞的准则与心房颤动是相同的。[6][30][31][32][33][34][35][36]

观察性研究已经证明，心房扑动复律过程中有1.7%~7%风险发生栓塞。[37] 消融之前的抗凝治疗应当与对心房颤动进行心脏复律之前的抗凝治疗相似。 心房扑动导管消融之后的抗凝应当遵循的方法与心房颤动消融后相同。 心房扑动患者不接受抗凝治疗心房内血栓或回声致密影发生率为0%~34%，如心房扑动的持续时间超过48h其风险将增加。[38] 复律后数周内仍可见心房机械顿抑。[39]

初始抗凝采用静脉注射肝素或皮下注射低分子量肝素，直至华法林治疗使得国际标准化比值 (INR) 达到 2-3。 复律后持续华法林治疗至少4周。 新型口服抗凝药 (novel oral anticoagulant, NOAC)，例如达比加群（一种直接凝血酶抑制剂）和阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班（直接 Xa 因子抑制剂），可以作为肝素或依诺肝素加华法林的替代。 不必要使用肠外抗凝剂衔接。 NOAC 不需要监测抗凝剂活性；然而，在肾脏损害患者中使用时须谨慎，可能需要剂量调整。 达比加群禁用于置入了机械心脏瓣膜的患者。 如果发生大出血，Idarucizumab 可逆转其作用。 目前，也不推荐其他 NOACS 用于目前置入了机械心脏瓣膜的患者。 依度沙班不应当用于 CrCL＞95 mL/min 的患者，因为缺血性脑卒中的风险增加。

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