BMJ Best Practice

治疗步骤

如果细针穿刺提示可疑甲状腺癌者，治疗方案需根据不同类型制定。 甲状腺癌的治疗提倡多学科团队协作。

乳头状、滤泡性或Hurthle细胞性

对于大多数患者，标准的治疗方案是先手术，术后行放射性碘消融以及TSH抑制治疗。

全甲状腺切除有利于术后进行放射性碘扫描寻找可能的转移灶，并且有利于随访过程中对甲状腺球蛋白水平的监测。 乳头状癌也可能为多中心性。 对于存在任何不良预后因素，比如男性、老年、结节较大或生长较快等，全甲状腺切除是必要的。[6] 分化型甲状腺癌的分期系统是基于美国癌症协会（AJCC）系统以及转移、年龄、完整切除、侵袭、肿瘤大小（MACIS）等因素制定的。[30][31] 甲状腺半切除术（腺叶及峡部切除，术后TSH抑制）适用于单侧的分化性癌、结节＜1cm、没有不良预后因素的患者。[16] 在全甲状腺切除时，气管前淋巴结需一并切除。[34] 有淋巴结病变的患者需行单侧选择性颈清扫。 预防性中央区清扫仍存在争议。 一些中心推荐行中央区清扫，但是缺乏明确证据可改善预后，比如对于复发和死亡的获益。[35][36][37] 常规伤口引流并没有改善恢复效果，比如避免术后积液，却延长了患者住院时间。[38]

全甲状腺切除术后可能出现一些并发症，其中喉返神经损伤或甲状旁腺功能减退的风险为2%。[6] 全甲状腺切除术后发生永久性甲状旁腺功能减退的概率高于次全切除。 需要经验丰富的外科医生来完成此手术。

有些患者细针穿刺提示滤泡性肿瘤而接受了甲状腺半切除术，而最终病理证实为滤泡癌。 细针穿刺无法可靠地鉴别良性（腺瘤）和恶性（癌）滤泡性肿瘤，即使冰冻切片也可能无法明确鉴别。 有以下三种治疗选择：

  • 返回手术室行全甲状腺切除，术后行放射性碘消融以及TSH抑制治疗。

  • 放射性碘清除残余腺体，继而TSH抑制治疗。

  • 放弃手术治疗，仅仅抑制TSH。

治疗决策基于临床评估以及与乳头状癌相同的预后危险因素。[39]

初始治疗后，I-131 可清除检测到的复发病灶或转移病灶。甲状腺乳头状癌肺转移病灶为粟粒状，表现为肺内及纵隔内放射性碘浓聚。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 甲状腺乳头状癌肺转移病灶为粟粒状，表现为肺内及纵隔内放射性碘浓聚。Gkountouvas A, Chatjimarkou F, Thomas D, et al. Miliary lung metastasis due to papillary thyroid carcinoma. BMJ Case Reports. 2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0322 [Citation ends]. 分化性甲状腺癌已行全甲状腺切除的患者，如何选择一个合适的剂量，是放射性碘治疗成败的关键。 一项研究显示，对术后残留病灶的消除，3700MBq的高剂量比1110MBq的低剂量更为有效。[40] 另一项研究则指出，低剂量I-131联合促甲状腺素α与高剂量I-131效果相似，且副作用较少。[41] 如果颈部的复发或转移病灶可通过手术评估，那么也可以通过手术切除。 TSH抑制治疗需要一直持续。 对于绝经后没有使用雌激素的女性，骨质流失是潜在的后遗症。[2][42] 但是，TSH抑制治疗导致骨折的风险尚不清楚。证据 B

对于放射性碘难治性转移性分化性甲状腺癌， 已有全身性治疗，如索拉非尼和乐伐替尼。 这两种激酶抑制剂都可改善结局；但是毒性也很明显。[44][45] 因此，索拉菲尼和仑伐替尼应仅用于有明确疾病进展证据且毒性可控的患者。[44][45]

髓样癌

甲状腺髓样癌的手术方式为全甲状腺切除。 没有可疑淋巴病变的患者需接受中央区淋巴结清扫。 如果有淋巴病变（临床查体、影像学、或术中探查）且组织学证实为转移（细针穿刺或冰冻切片）的，需要接受病变侧改良根治性颈淋巴结清扫。

髓样癌的遗传易感者（多发性内分泌肿瘤MEN或家族性综合征）需要接受预防性全甲状腺切除。

复发患者可再次行手术治疗，对局部控制欠佳的患者需辅以放疗。

对于进展期甲状腺髓样癌，凡德他尼，一种口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，与安慰剂相比可显示一定的疗效。[46][47]证据 A 凡德他尼适用于局部侵袭性或有症状的进展、或者远处转移、且无法接受手术治疗的甲状腺髓样癌患者。 其禁忌症包括长QT综合征。

左甲状腺素仅用于甲状腺切除后的替代治疗，不作为对潜在恶性肿瘤的治疗，因为髓样癌对促甲状腺激素 (TSH) 不敏感。[6] 因此，给予左甲状腺素的抑制剂量是不必要的。

未分化癌

全甲状腺切除是必要的。 有时，外科手术的目的是为了取活检，必要时也可切除甲状腺峡部或者行气管切开来改善气道梗阻症状。 患者需接受联合化疗及放疗。 化疗方案通常是以阿霉素或铂类为基础的。[48]

甲状腺淋巴瘤

原发性甲状腺淋巴瘤的治疗方案为放疗联合化疗。 最常使用的化疗方案是 CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松龙）方案。

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