甲状腺癌

可选的手术方式为全甲状腺切除（大部分患者）或甲状腺半切除（部分低危患者）。 全甲状腺切除出现并发症的风险相对较高，但是便于随访。 其风险包括：出血、感染、喉返神经损伤、以及甲状旁腺功能减退。

放射性碘消融治疗一般在全甲状腺切除术后4到6周进行，早期微小乳头状癌（＜1cm）患者可不行碘治疗。 通常，碘扫描需要在甲状腺功能抑制状态下进行（TSH＞25mIU/L）。 碘扫描可发现转移病灶，同时可清除残余的甲状腺组织。 碘消融以后，甲状腺球蛋白是术后随访的一项敏感指标。

尽管放射性碘治疗是非常安全的，但仍可能出现恶心、呕吐、口干等不良反应。

放射性碘消融也用于复发后的治疗。 分化性甲状腺癌已行全甲状腺切除的患者，如何选择一个合适的剂量，是放射性碘治疗成败的关键。 一项研究表明，对术后残留的甲状腺癌组织采用I-131消融，3700MBq（100mCi）的高剂量比1110MBq（30mCi）的低剂量效果更好。[40]Fallahi B, Beiki D, Takavar A, et al. Low versus high radioiodine dose in postoperative ablation of residual thyroid tissue in patients with differentiated thyroid carcinoma: a large randomized clinical trial. Nucl Med Commun. 2012 Mar;33(3):275-82.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22124360?tool=bestpractice.com 另一项研究则指出，低剂量I-131联合促甲状腺素α与高剂量I-131效果相似，且副作用较少。[41]Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. New Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1109589#t=articlehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22551128?tool=bestpractice.com

所有接受左甲状腺素治疗的患者目标是将TSH抑制到低于正常水平。 剂量高于作为替代性使用量。 对于绝经后没有使用雌激素的女性，骨质流失是潜在的后遗症。[2]Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al; American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133.http://online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2015.0020http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967?tool=bestpractice.com[42]Sugitani I, Fujimoto Y. Effect of postoperative thyrotropin suppressive therapy on bone mineral density in patients with papillary thyroid carcinoma: a prospective controlled study. Surgery. 2011 Dec;150(6):1250-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22136848?tool=bestpractice.com 但是，TSH抑制治疗导致骨折的风险尚不清楚。证据 B心血管疾病、心律失常、或骨折的风险：一项大样本队列观察研究所得的中等质量的证据显示，与非抑制性TSH治疗相比，抑制性TSH治疗可能使这些风险增加。[43]Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT, et al. Serum thyroid-stimulating hormone concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:186-193.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19906785?tool=bestpractice.com受试者＜200名的随机对照临床试验（RCT）、受试者＞200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）、方法学存在缺陷的系统评价或者高质量的观察性（队列）研究。

接受全甲状腺切除的患者，可通过监测TSH水平进行随访。 如果TSH升高，则需行放射性碘全身扫描。 I-131可清除复发或转移的病灶。 分化性甲状腺癌已行全甲状腺切除的患者，如何选择一个合适的剂量，是放射性碘治疗成败的关键。 一项研究表明，对术后残留的甲状腺癌组织采用I-131消融，3700MBq（100mCi）的高剂量比1110MBq（30mCi）的低剂量效果更好。[40]Fallahi B, Beiki D, Takavar A, et al. Low versus high radioiodine dose in postoperative ablation of residual thyroid tissue in patients with differentiated thyroid carcinoma: a large randomized clinical trial. Nucl Med Commun. 2012 Mar;33(3):275-82.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22124360?tool=bestpractice.com 另一项研究则指出，低剂量I-131联合促甲状腺素α与高剂量I-131效果相似，且副作用较少。[41]Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. New Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1109589#t=articlehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22551128?tool=bestpractice.com

如果颈部复发或转移病灶临床评估认为可切除的，则外科手术也是一个选择。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

对于放射性碘难治性转移性分化性甲状腺癌， 已有全身性治疗，如索拉非尼和乐伐替尼。 这两种激酶抑制剂都可改善结局；但是毒性也很明显。[44]Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, et al; DECISION Investigators. Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2014 Jul 26;384(9940):319-28.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4366116/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24768112?tool=bestpractice.com[45]Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med. 2015 Feb 12;372(7):621-30.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1406470#t=articlehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25671254?tool=bestpractice.com 因此，索拉菲尼和仑伐替尼应仅用于有明确疾病进展证据且毒性可控的患者。[44]Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, et al; DECISION Investigators. Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2014 Jul 26;384(9940):319-28.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4366116/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24768112?tool=bestpractice.com[45]Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med. 2015 Feb 12;372(7):621-30.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1406470#t=articlehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25671254?tool=bestpractice.com

甲状腺髓样癌的手术方式为全甲状腺切除。 对没有淋巴结受累的患者行颈部中央区淋巴结清扫。

对于镜下或临床有淋巴结受累的患者，需行患侧改良根治性颈淋巴结清扫。

复发患者可再次行手术治疗，对局部控制欠佳的患者需辅以放疗。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

替代治疗而非抑制治疗，因为髓样癌对于TSH不敏感。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

凡德他尼，一种口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，适用于局部侵袭或有症状的、或者远处转移的、且无法接受手术治疗的成年甲状腺髓样癌患者。[46]Wells SA Jr, Robinson BG, Gagel RF, et al. Vandetanib in patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer: a randomized, double-blind phase III trial. J Clin Oncol. 2012 Jan 10;30(2):134-41.http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2011.35.5040http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22025146?tool=bestpractice.com[47]Frampton JE. Vandetanib: in medullary thyroid cancer. Drugs. 2012 Jul 9;72(10):1423-36.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22715896?tool=bestpractice.com证据 A无进展生存：一项针对331例局部进展或转移性甲状腺髓样癌患者的随机（2:1）双盲对照研究所得的高质量的证据显示，与安慰剂相比，凡德他尼可明显延长无进展生存时间（危险比：0.46；95%CI 0.31-0.69；p＜0.001），中位随访时间为24个月。[46]Wells SA Jr, Robinson BG, Gagel RF, et al. Vandetanib in patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer: a randomized, double-blind phase III trial. J Clin Oncol. 2012 Jan 10;30(2):134-41.http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2011.35.5040http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22025146?tool=bestpractice.com系统评价或者受试者＞200名的随机对照临床试验（RCT）。

其禁忌症包括长QT综合征。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

替代治疗而非抑制治疗，因为髓样癌对于TSH不敏感。

尽可能行全甲状腺切除。[48]Nagaiah G, Hossain A, Mooney CJ, et al. Anaplastic thyroid cancer: a review of epidemiology, pathogenesis, and treatment. J Oncol. 2011;2011:542358.http://www.hindawi.com/journals/jo/2011/542358/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21772843?tool=bestpractice.com

有时，外科手术的目的是为了取活检，以及缓解气道梗阻。

治疗方案采用以阿霉素或铂类为基础的化疗联合放疗。 参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

接受全甲状腺切除的患者需要左甲状腺素替代疗法。

最常用的治疗手段为CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、以及泼尼松）方案化疗联合放疗。

参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导。