BMJ Best Practice

治疗步骤

口服抗生素是尿路感染 (UTI) 的主要治疗措施。在选择合适的抗生素时，了解当地微生物耐药特点十分重要。[34] 治疗决策取决于UTI是单纯性还是复杂性。 复杂性感染病例可包括以下任意条件：男性、怀孕、导尿、留置尿管、复发性尿路感染病史、结构或功能性膀胱异常、耐药菌感染史、既往单纯性膀胱炎治疗失败、糖尿病或免疫抑制状态。 这类患者需要更长的疗程。

单纯性急性膀胱炎

急性非复杂性膀胱炎的一线治疗是为期 3-5 天的呋喃妥因，为期 3 天的甲氧苄啶/磺胺甲噁唑 (TMP/SMX) 或单用甲氧苄啶。[1][34][35][36][37] 这些药物疗效相似；然而，如果当地引起非复杂性膀胱炎的病原体耐药率超过 20%，则不应将 TMP/SMX 或甲氧苄啶作为一线治疗药物。[34] 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD) 缺乏症患者不应使用呋喃妥因，因为存在发生溶血性贫血的风险。

如果患者对呋喃妥因或 TMP/SMX 过敏，或者对呋喃妥因或 TMP/SMX 的细菌耐药性在当地普遍较高，那么，建议采用磷霉素单次剂量治疗。[38] 一项荟萃分析表明，磷霉素治疗急性非复杂性膀胱炎的有效性与其他抗生素类似。[38] 然而，一项研究将呋喃妥因的 5 天用药疗程与单剂磷霉素进行比较，发现使用呋喃妥因时，临床和微生物缓解情况更好。[39] 除特定病例外，不建议使用 pivmecillinam 之外的其他替代药物（例如头孢菌素或氨基青霉素类）进行经验性治疗。[1][34] 与呋喃妥因、TMP/SMX (甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑) 或磷霉素相比，β-内酰胺制剂具有较高的生态附加损害风险（耐药病原体的选择、定植或感染耐多药病原体，后续感染 [例如艰难梭菌] 风险较高）。[30] 由于存在负面的生态影响，氟喹诺酮不再适合作为非复杂性膀胱炎抗微生物治疗，应保留用于其他用途。[1][34]

在管理非复杂性尿路感染时，不同治疗方案（经验性抗生素治疗、根据中段尿培养结果开具针对性药物延迟治疗）对症状的控制效果类似。[31] 抗生素相对安慰剂而言具有明显优势。[40]

如果患者在经过 2-3 天的治疗后没有改善，则需要进行进一步评估。如尚未检查，应通过尿液分析确诊。在更换抗生素之前，应留取尿培养以便指导下一步治疗。

对于既往发生过膀胱炎再次复发的病例，治疗此次复发以及之后可能的复发时均可考虑患者的起始治疗。 在这种情况下，应在女性产生症状前提供抗生素处方并详细指导其使用。 患者信息手册会在这方面提供帮助。[41]

非那吡啶可用作抗生素之外的辅助治疗，缓解症状。需注意的是，它可能导致葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者发生溶血。

复杂性急性膀胱炎

氟喹诺酮治疗复杂性急性膀胱炎推荐用于如下情境：当地耐药性小于 10%；患者病情不严重，且全部治疗可经口服进行；或患者对 β-内酰胺抗菌素有严重过敏反应。[1] 由于氟喹诺酮在一些泌尿科患者中的使用率较高，使其在这一特定群体中成功治疗的可能性较小，因此，如果患者在过去 6 个月内使用了氟喹诺酮，则不建议将其作为一线治疗。[42] 在对氟喹诺酮过敏或耐药的情况下，第三代头孢菌素（例如头孢泊肟）将是合适的首选药物。

具有全身症状、需要住院的复杂性 UIT 患者应首先静脉输注抗生素进行治疗，例如，青霉素加氨基糖苷；第二代头孢菌素加氨基糖苷类；或第三代头孢菌素。[1] 随着病情改善，患者的治疗方案可改为微生物对之敏感的口服抗微生物药物，完成治疗过程。[34]

需要进行尿常规、尿培养及药敏检测并根据药敏结果修改治疗方案。

非那吡啶可用作抗生素之外的辅助治疗，缓解症状。需注意的是，它可能导致葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者发生溶血。

妊娠患者急性膀胱炎

对于复杂性感染的妊娠人群，一般不建议使用氟喹诺酮、四环素和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑。因此对于这些患者来说，一线抗生素是呋喃妥因，但由于存在新生儿溶血性贫血的理论风险，应避免在妊娠晚期使用。[43] 替代药物包括头孢菌素和青霉素。[1] 经证明，磷霉素与其他治疗选择一样有效，也可考虑用作妊娠期间的恰当选择。[44][45]

复发性膀胱炎

需要向慢性复发性尿路感染患者提供预防性抗生素(甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑或呋喃妥因)，采取每天服用或性交后服用的方案。 性生活后排尿可能有帮助。[46] 长期使用呋喃妥因时应当谨慎，因为存在肺损伤的风险。[47]

根据一项系统回顾，马尿酸乌洛托品可能有效，尤其是对无解剖异常患者短期预防。[48]

一些针对每日口服高剂量蔓越莓的研究发现，其片剂或提取物可使UTI发生率轻中度减低20%~30%，但是不同研究间结果不尽相同。[49][50] 如果患者想要尝试蔓越莓汁，医生不应阻止其饮食中添加合理剂量的蔓越莓汁。

对于未来可能发作的病例，患者初始的治疗也可考虑。 在这种情况下，应在女性产生症状前提供抗生素处方并详细指导其使用。 患者信息手册会在这方面提供帮助。[41]

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