BMJ Best Practice

子宫内膜异位症

治疗步骤

由于子宫内膜异位症患者症状各异，治疗应个体化。即使在评估阶段进行的辅助检查无阳性发现，对子宫内膜异位症的临床怀疑应指导治疗。其主要目的是提供安全、有效的诊疗，同时尽量减少潜在的风险并解决患者所关注的问题（如疼痛或生育能力等）。由于存在多项鉴别诊断，同时目前尚无有效且单一的长期干预措施，故推荐多学科协作的诊治方法。

由于子宫内膜异位症作为一种慢性病，易复发，这里列举的治疗方案并非均能有效缓解疼痛。治疗目的应为尽量降低药物或手术治疗后数月内的复发风险。[44][45]

药物处理

对于未确诊的卵巢子宫内膜异位囊肿，或非疑似重度或深部浸润型子宫内膜异位症的患者，多数临床医生会选择含有非甾体抗炎药 (NSAID) 的药物治疗方案，以拮抗前列腺素介导的疼痛，同时联合其中一种类固醇激素衍生物（通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制异位内膜的生长和活性并诱导闭经）。 [ ]

大部分激素类药物在治疗子宫内膜异位症相关疼痛时是等效的。[46][47][48][49][50][51][52] 治疗选择主要应考虑治疗反应、副作用或生育要求。

口服避孕药 (OCPs) 和 NSAIDs 通常被视为对疑似子宫内膜异位症相关疼痛患者的一线治疗。

OCPs 还常被用来控制月经周期和抑制排卵。一些研究发现术后应用 OCP 可减少解剖学复发，降低痛经复发的频率和强度。[53][54][55] 由于临床试验缺乏有效的对照组，因此 OCPs 的使用多基于常见的临床指南，而非循证证据。[46]
口服避孕药可周期性或连续性服药。虽然无停药间期的连续性服药方式可降低痛经和术后子宫内膜异位囊肿的复发率，但副作用也更常见。[56][57]

在临床试验中，NSAIDs 可有效镇痛，缓解原发性痛经，但用于治疗子宫内膜异位症相关疼痛仍无定论。[58][59] NSAIDs 可单独使用，也可与口服避孕药联合使用。
目前研究已证明，孕激素类药物（如甲羟孕酮、左炔诺孕酮和地诺孕素）和抗孕激素类药物与其他激素疗法同样有效，但耐受性各异。[47][60] [ ] 在一项 6 至 12 个月的随访中发现，左炔诺孕酮宫内节育器 (IUD) 可有效改善分期以及盆腔疼痛。[48][61]也可应用于晚期疾病患者。[48][49] 地诺孕素（一种口服孕激素类药物）在欧洲、加拿大和日本以及其他国家被批准用于治疗子宫内膜异位症。此药可减少子宫内膜异位病变，并可提供与促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂相同的症状缓解疗效，同时可改善多项生活质量评估指标。[62] 地诺孕素目前在美国和其他国家还不可用，除非与戊酸雌二醇联合用药。但是，这种联合用药在治疗子宫内膜异位症时有时是超适应症用药的。有些孕激素类药物可能会降低骨密度 (bone mineral density, BMD)，尤其在延长用药时。这种影响在处于骨发育高峰期的青少年中可能会更明显。醋酸甲羟孕酮皮下制剂以及左炔诺孕酮宫内节育器可能降低这一风险。[44][49]其他副作用包括体重增加、子宫不规则出血和情绪的改变。
促性腺激素释放激素激动剂可诱发严重的低雌激素状态，可以连续给药长达 12 个月。通常在口服避孕药或其他一线用药无效时给药，[27] 或可作为深部浸润型子宫内膜异位症手术的辅助治疗。[34] 一些临床医生将此类药物作为一线治疗用药。应在开始 GnRH 激动剂治疗时即给予“反向添加”激素治疗，以改善更年期症状以及减少对骨密度的影响。[51][52][63] 用于缓解血管舒缩症状的非激素类“反向添加”疗法主要包括：选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRIs)、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs) 和各种草药。GnRH 激动剂没有孕激素和雄激素的一些不良副作用，因此常推荐在开始其他激素类药物治疗之前使用，但也有部分患者无法耐受。由于对骨密度的影响，GnRH 激动剂对于青少年患者来说可能不是很理想。一项临床试验的结果表明，GnRH 激动剂与连续应用口服避孕药对治疗子宫内膜异位症相关疼痛的疗效相似。[64]
已证实达那唑（一种人工合成雄激素）具有主观性和客观性获益，但由于可导致面部毛发变暗、痤疮、皮肤出油、声音变低沉以及男性型脱发等不良反应，其应用受到了限制。[50][65] 此外，一些研究发现达那唑可能导致卵巢癌。[66] 孕三烯酮是一种 19-去甲睾酮（雄激素）衍生物，具有抗孕激素活性。作为一种长效药物，其亦具有抗雌激素和抗性腺激素的活性。[47][67] 主要副作用为雄激素过高的相关症状（油性皮肤、不可逆的声音改变及痤疮）。在美国，目前尚未获得 FDA 批准。
尚无足够证据支持己酮可可碱用于改善子宫内膜异位症患者的疼痛和妊娠结局。[68]

保留生育功能的手术治疗

手术治疗主要用于药物治疗失败的难治性疼痛患者、晚期疾病患者和相关的不孕患者。亦也可用于药物治疗之前的子宫内膜异位症的诊断。几项研究证实，手术治疗可明显减轻子宫内膜异位症患者的疼痛。 [ ]

对于何时给予手术治疗，不同专家之间是有争议的。通常由医生和患者共同决定。激素治疗的副作用可能会影响决策，如对青少年患者，由于 GnRH-a 和孕激素类药物对 BMD 的潜在影响，在发育的关键点，初始治疗使用 GnRH-a 或孕激素可能不是一个理想的方案。当然，最终目的是避免多次手术。因此，如果患者比较年轻，可考虑首先实验性给予药物治疗。如果患者对一线药物耐药，此时发生子宫内膜异位症的概率更高，可考虑手术。如果症状和临床检查提示深部浸润型子宫内膜异位症或重度病变，应在药物治疗前，首选手术治疗。[69] 卵巢子宫内膜异位囊肿对激素抑制治疗反应差，如有症状，应予以手术治疗。目前尚无充分证据证明术前或术后的激素抑制治疗是否比单纯手术有明显更多的获益。不过，在切除子宫内膜异位囊肿后连续应用口服避孕药（相对于周期性应用）可降低痛经的发生率，故可能有些获益。[70][71][56]

腹腔镜下靶向破坏病灶、恢复盆腔解剖，可显著改善多数患者的疼痛，但疾病和疼痛复发并不少见。[72][73]

虽然腹腔镜下所见与症状的严重程度不完全相关，但疼痛似乎与腹膜浸润深度相关。[74] 对于微小至中度病变，外科手术或激光消融治疗可缓解症状长达6个月以上。[72] 对于有症状的深部浸润型子宫内膜异位症患者，理想情况下需完全切除病灶，恢复正常解剖。[74][75]

手术后疼痛缓解可长达5年，但对于中重度患者，高达50%的患者需要再次手术。[76] 手术切除不彻底及年轻是复发的高危因素。[73][77]

对于有右下腹痛主诉的可疑子宫内膜异位症患者，腹腔镜手术时，如发现阑尾外观异常，可考虑行阑尾切除术。术后高达 50% 的阑尾标本存在病理异常，但对疼痛的影响和远期的不良反应尚难评估。[78]

对于有症状的肠道受累患者，是否应行结直肠切除术仍存在争议。一项中等大小的序列研究结果显示，手术切除可明显降低疼痛评分，改善患者的生活质量评估结果，但可发生严重并发症，如直肠阴道瘘（约10%）。[79] 结直肠的盘状或节段性切除可通过腹腔镜或开腹手术进行，对于有生育要求的女性可同时保留子宫及附件。

由于粘连和解剖扭曲，术中可发生肠穿孔或输尿管损伤，手术的获益必须超过手术本身的风险。腹腔镜图像：卵巢子宫内膜异位症 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹腔镜图像：卵巢子宫内膜异位症Jonathon Solnik 医生提供并授权使用 [Citation ends]. 子宫内膜异位症结节的腹腔镜照片 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 子宫内膜异位症结节的腹腔镜照片Jonathon Solnik 医生提供并授权使用 [Citation ends].

无生育要求的患者的手术治疗

根治性手术主要适用于：保守治疗后仍又持续疼痛并且无生育要求的患者；手术方式包括子宫切除术和子宫双附件切除术。全子宫双附件切除同时切除肉眼可见的腹膜病变，尤其是深部浸润型子宫内膜异位症，是最佳的治疗方法。[80][81] 该项治疗的理论基础为去除子宫内膜异位症的常见种植部位，同时切断内源性雌激素的主要来源。然而，该治疗方式是否有效，尤其对于周期性疼痛患者，文献报道差别不大。[82] 尽管子宫内膜异位症患者可能有非周期性疼痛，但是为了最大程度降低手术不成功的风险，应在子宫切除术前进行全面的疼痛评估。术后常需雌激素替代治疗，以减少血管舒缩症状，降低骨质流失的风险，尤其是对于绝经前女性和有症状的绝经后妇女。在启动激素替代治疗 (HRT) 前，需要与患者讨论 HRT 的潜在获益和可能的风险（例如：增加乳腺癌的风险，绝经后发生静脉血栓和卒中的风险）。

子宫内膜异位症和低生育力

子宫内膜异位症相关低生育力可以通过药物干预（控制性超促排卵）、IVF 或手术病灶切除进行改善。一项Cochrane综述显示：对育龄期子宫内膜异位症相关低生育力患者，无证据支持在试孕之前给予卵巢抑制治疗。[65] 自从高级辅助生殖技术成功治疗不孕症后，手术的作用存在争议，但对于大多数疾病状态，仍考虑手术。但是，如果患者出现症状，无论处于何年龄均应采取手术治疗。对于 IVF 失败的患有或不患有重度疾病的患者，也可能适合手术治疗，术中尽量切除所有可见的子宫内膜异位症病灶。 [ ]

对于这些患者，控制性超促排卵可通过诱导排卵药物实现，包括：选择性雌激素受体调节剂（即，氯米芬）、芳香酶抑制剂（如来曲唑）、高度纯化的促性腺激素（又称尿促性素）或重组卵泡刺激素。

虽然专家们尚未达成共识，但对于生育能力较低的子宫内膜异位症患者，治疗方式正在发生转变。对于高龄、合并多项低生育力相关因素（如子宫内膜异位症）的女性，试管婴儿 (IVF) 可获得比手术治疗更好的获益。虽然花费较高，但 IVF 可能是生育能力较低的重度子宫内膜异位症患者的最佳选择，不过尚未得到大型随机临床试验的验证。虽然对于重度子宫内膜异位症患者生育能力低下的治疗仍有争议，IVF 仍是有症状的重度患者或既往 IVF 周期治疗失败患者的可选方案之一。[83]

对于轻度以下子宫内膜异位症患者，单纯腹腔镜治疗可明显提高患者生育力。[84] 与初次手术相比，对复发性子宫内膜异位症行再次手术对术后受孕率的影响较小。[85] 对于 III/IV 期子宫内膜异位症患者（卵巢子宫内膜异位症囊肿），保守性手术主要适用于合并临床症状的患者。如果存在由子宫内膜瘤引起的疼痛或占位效应，应进行手术切除。然而，如果子宫内膜瘤为无意间发现，主要关注的问题是不孕，那么治疗初始可采用辅助生殖技术。相较于囊液引流和囊壁消融，囊肿壁切除能更好地减少疼痛和预防囊肿复发。[86]

巧克力囊肿术后发生卵巢功能衰竭（始基卵泡数量减少）的风险约为2.4%。[73] 合并低生育力的子宫内膜异位症囊肿患者对促性腺激素反应降低，但 IVF 成功率与延期手术组相似。[87] 腹腔镜图像：卵巢子宫内膜异位症 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹腔镜图像：卵巢子宫内膜异位症Jonathon Solnik 医生提供并授权使用 [Citation ends]. 子宫内膜异位症结节的腹腔镜照片 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 子宫内膜异位症结节的腹腔镜照片Jonathon Solnik 医生提供并授权使用 [Citation ends].

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