BMJ Best Practice

诊断步骤

应该依据 DSM-5 针对强迫性障碍和相关疾病的诊断标准作为指导（或者 WHO ICD-10 标准）对强迫性障碍进行诊断。[32][33] 此外，结构化访谈可以用来排除共病或与强迫性症状类似但有不同的潜在神经回路和治疗方法的其他类似的精神疾病。强迫症的危险因素也应纳入考虑范围，如家族史和链球菌感染相关的儿科自身免疫性神经疾病（PANDAS）史。

DSM-5 标准

美国精神病学协会发布的DSM-5提供的分类用于进行OCD的诊断。 强迫性障碍归类在总章“强迫性障碍和相关障碍”中。[33]

  • 必须表现出强迫观念，强迫行为，两者共存。

  • 强迫观念和/或强迫行为往往会长时间出现（每天至少1小时），给患者带来明显的情绪困扰，并影响其日常生活、工作、学习及社会交往。

  • 强迫观念和/或行为不是由药物或物质引起的生理效应，也不是由其他躯体问题所致。

  • 其他精神障碍诊断无法为此类症状提供更合理的解释。 像进食障碍患者对食物的强迫观念就不应纳入此类。

强迫思维是：

  • 大多数患者在患该障碍的某些时间段内，都会因那些反复并持续的想法、冲动或经历过的图象，尽管具侵扰性和不情愿性，引起他们明显的焦虑或苦恼。

  • 个体试图忽略或压抑此类想法、冲动或意象，或用其他想法或行为来中和它们（例如采用某种强迫行为）。

强迫行为是：

  • 重复行为（例如洗手、排序、检查）或精神活动（例如祈祷、计数、反复默诵字词），患者感觉受强迫性思维或必须严格遵守规则的驱使，而被迫去做这些事情。

  • 重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，预防某些可怕的事件或情况的出现； 然而，这些重复行为或精神活动与设计去中和或预防的事件和情况之间缺乏现实的连接，或者明显是过度的。

在诊断时，患者的自知力水平不同：

  • 具有良好或者一般自知力：个体意识到强迫症的信念肯定或可能不是真的，或者它们可以是或可以不是真的。

  • 自知力差：患者认为OCD观念可能是真的。

  • 缺乏自知力/妄想信念：个体完全确信强迫症的信念是真的。

如果与抽动障碍相关（个体当前或过去有抽动障碍），则需特别标出。

当强迫症状的实质是妄想时，区分强迫症和原发精神障碍就比较困难。 DSM-5中的自知力访谈是非常有帮助的，因为治疗伴有妄想观念的强迫症与像精神分裂症类的原发精神障碍是不同的。 此外，原发性精神障碍的患者可以共患OCD，这种情况下就需要大量诊断性说明和专门的治疗方案，从而使精神障碍和强迫症都得到治疗。

DSM-5的准则之一是强迫观念或强迫行为的内容不应仅局限于任何其他主轴里的精神障碍，如进食障碍里的仪式化饮食行为。 例如，患者可能仅仅因为关心自身卡路里的摄入量就开始采取限制进食的仪式性行为。 这可能与OCD混淆，但更准确的来说应该诊断为进食障碍。 另一个鉴别诊断的例子是，把与自身外貌特定方面有关的强迫观念和行为认为是躯体变形障碍。 强迫症和进食障碍或躯体变性障碍可以合并诊断，但个体必须有与进食障碍或躯体变形障碍无关的强迫观念或行为。

DSM-4的结构化临床访谈/DSM-5的焦虑障碍访谈流程

在临床上，通常通过回顾 DSM-5 标准和非结构化访谈进行诊断。此外，还有两个根据经验验证的具有良好可信度和有效性的结构性访谈，可以用于评估是否为强迫症诊断：

  • DSM 结构式临床访谈 (Structured Clinical Interview for the DSM, SCID)。[34] 目前基于 DSM-4，但是预期会有基于 DSM-5 的版本。

  • DSM-5 的焦虑障碍访谈流程 (ADIS-5)。[35]

SCID和ADIS在临床并非必需，但在科研领域得到了广泛的应用。

耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）

Y-BOCS是最常用的评估OCD症状的工具， 可以用于自评和半结构性会谈，在强迫症评估中的有效性已经得到证实。 Y-BOCS 有成人和儿童版本。[36] 这个量表不能用于诊断，但对评估症状的严重程度是非常可靠的。

Y-BOCS有症状检查清单和严重程度量表。 Y-BOCS的症状检查清单能为治疗师提供治疗中需要重点关注的问题信息。 Y-BOCS严重程度量表包括10个问题：强迫观念和行为各占一半。 患者接受治疗前应进行Y-BOCS的评估，在治疗过程中也应每半年进行一次随访评估，以跟踪治疗效果。 Y-BOCS评分可作为评估疗效的依据。

临床疗效总评量表（CGI）

CGI可用于评估任何精神障碍的临床严重程度。[37] CGI是由美国国立精神卫生研究院（NIMH）资助的临床研究项目组开发的单条目简短评估工具，它可以从临床医师的角度为药物治疗前后患者的大体功能表现提供参考依据。 日常临床评估通常需要1小时左右。 CGI可在之后进行，熟练的评分者仅需不到一分钟即可完成。

CGI 包括两个方面：a) 病情严重程度，b) 疗效总评，每个方面都是单条目评估，分值从 1-7。与症状清单相比，它能获得更多的临床印象（例如阈下共病），也能将患者的既往史、社会心理环境、症状、行为及症状对患者功能的影响都考虑在内。目前 CGI 还在开发患者自评版。

CGI 是一个有用工具，可用于跟踪不同时间的临床进展，并且已被证明与更长期、更详细、更费时的评分工具相关联，可用于各种精神疾病的诊断。[38][39][40]

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