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针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
氟西汀 : 大于7岁的儿童：初始剂量，10mg/d口服（速释），根据疗效每2 - 3周增加10mg/d，最大剂量60mg/d；成人：初始剂量，20mg/d口服（速释），根据疗效每2 - 3周增加10 - 20mg/d，最大剂量60mg/d
或
氟伏沙明 : 大于8岁的儿童：初始剂量，25mg/d口服（速释），根据疗效每4 - 7天增加25mg/d，最大剂量200mg/d（小于12岁儿童）或300mg/d（大于12岁儿童）；成人：初始剂量，50mg/d口服（速释或缓释），根据疗效每4 - 7天增加50mg/d，最大剂300mg/d
或
帕罗西汀 : 成人：初始剂量，20mg/d口服（速释），根据疗效每7天增加10mg/d，最大剂量60mg/d
或
舍曲林 : 大于6岁的儿童：初始剂量，25mg/d口服，根据疗效每7天增加25-50mg/d，最大剂量200mg/d；成人：初始剂量，50mg/d口服，根据疗效每7天增加25-50mg/d，最大剂量200mg/d
或
米帕明 : 成人：最初两周，初始剂量，25mg/d口服，根据疗效每4-7天增加25mg/d，直到100mg/d，然后继续根据疗效逐渐增加剂量，最大剂量250mg/d
当单药治疗效果不满意时可以考虑认知行为治疗（CBT）和药物治疗的联合治疗。
SSRI或三环抗抑郁药（如氯丙咪嗪）都可与CBT结合。 大量研究评估了选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) 对这种适应证的有效性。[63][64][65][66]证据 C 也有一些研究研究了SSRIs在治疗儿童和青少年焦虑障碍方面的疗效。[69]
氯米帕明是最能高度特异地抑制 5-羟色胺再摄取的三环类抗抑郁药物，从 20 世纪 60 年代开始，有无对照的试验证明其能有效治疗强迫性障碍。[110]
由于 SSRI 副作用较为轻微，因而 SSRI 被认为是强迫性障碍的一线药物治疗（单独或联合 CBT）。[55][57][72] 虽然氯米帕明也是广泛使用的一线治疗选择。
使用 SSRI 类药物治疗强迫性障碍时，需要比治疗抑郁症更大的剂量才能有效缓解症状。[111] 症状改善通常较慢，所需治疗时间通常要比治疗抑郁疾患所需的时间更长（10-12 周）。[21]
氟西汀 : 大于7岁的儿童：初始剂量，10mg/d口服（速释），根据疗效每2 - 3周增加10mg/d，最大剂量60mg/d；成人：初始剂量，20mg/d口服（速释），根据疗效每2 - 3周增加10 - 20mg/d，最大剂量60mg/d
或
氟伏沙明 : 大于8岁的儿童：初始剂量，25mg/d口服（速释），根据疗效每4 - 7天增加25mg/d，最大剂量200mg/d（小于12岁儿童）或300mg/d（大于12岁儿童）；成人：初始剂量，50mg/d口服（速释或缓释），根据疗效每4 - 7天增加50mg/d，最大剂300mg/d
或
帕罗西汀 : 成人：初始剂量，20mg/d口服（速释），根据疗效每7天增加10mg/d，最大剂量60mg/d
或
舍曲林 : 大于6岁的儿童：初始剂量，25mg/d口服，根据疗效每7天增加25-50mg/d，最大剂量200mg/d；成人：初始剂量，50mg/d口服，根据疗效每7天增加25-50mg/d，最大剂量200mg/d
或
米帕明 : 成人：最初两周，初始剂量，25mg/d口服，根据疗效每4-7天增加25mg/d，直到100mg/d，然后继续根据疗效逐渐增加剂量，最大剂量250mg/d
轻度至中度指的是Y-BOCS得分介于8-23分之间的患者。[57] 当 CBT 不能用时，当患者偏好单独的药物治疗时，或患者曾经对某种药物治疗效果良好时，建议用单独的药物治疗。[55][57]
对于这些患者，药物治疗合并SSRI或三环抗抑郁药（如氯丙咪嗪）是另一个一线治疗选择。 大量研究评估了选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) 对这种适应证的有效性。[63][64][65][66]证据 C 也有一些研究研究了SSRIs在治疗儿童和青少年焦虑障碍方面的疗效。[69]
氯米帕明是最能高度特异地抑制 5-羟色胺再摄取的三环类抗抑郁药物，从 20 世纪 60 年代开始，有无对照的试验证明其能有效治疗强迫性障碍。[110]
由于 SSRI 副作用较为轻微，因而 SSRI 被认为是强迫性障碍的一线药物治疗（单独或联合 CBT）。[55][57][72] 虽然氯米帕明也是广泛使用的一线治疗选择。
使用 SSRI 类药物治疗强迫性障碍时，需要比治疗抑郁症更大的剂量才能有效缓解症状。[111] 症状改善通常较慢，所需治疗时间通常要比治疗抑郁疾患所需的时间更长（10-12 周）。[21]
在治疗的第6-8周时被归为“部分起效”的患者（Y-BOCS评分减少25%到35%）应该增加当前的药物剂量。
治疗 12 周时，如果某类药物对患者的作用是“部分起效”，则应该加大该药物的剂量，而不是换药。强化治疗策略包括：将当前药物增加到最大耐受剂量；静脉使用西酞普兰或氯米帕明（然而在美国的一般临床机构内，通常无法提供这些制剂）；或联合方案（例如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 [SSRI] 加氯米帕明，[87] 或者 SSRI 加抗精神病药物）。
建议谨慎使用西酞普兰，因为它会使QT间期延长。 对于 60 岁以上的患者，或者原先可能存在由既有疾病或由其他伴随药物引起的 QTc 间期延长/心律失常的患者，要特别谨慎。[57][71][80]
如果患者足量使用 SSRI 药物 12 周后为出现反应，可考虑增加抗精神病药物。证据 C 还应该注意，一些抗抑郁药可以抑制抗精神病药物代谢，氟西汀、帕罗西汀抑制细胞色素P450 2D6的代谢可能尤其重要。 一些研究表明，利培酮作为强化药物可有效治疗强迫性障碍。[83][88][89][90][92] 也有证据表明需要使用氟哌啶醇[91] 喹硫平、[92][95][84][112] 和奥氮平。[113][114][85] 由于与代谢综合征存在关联，使用时应当筛查血脂、空腹血糖和代谢综合征的其他指标。
在开始 SSRI 加氯米帕明联合治疗之前，应当进行心电图筛查，随着剂量调整，应当监测心率和血压，在剂量达到 50 mg/天后 2 至 3 周，应当测定氯米帕明和去甲氯米帕明的血浆浓度。[55] 氯米帕明和去甲氯米帕明的血浆总浓度应维持在 500 ng/mL 以下，以防止出现中枢神经系统和/或心脏毒性。[55][115]
如果患者没有进行足够的暴露与反应预防形式的认知行为治疗（CBT，那就应该将其添加到治疗方案中。
根据患者的个体情况，设定症状触发的情境等级。 治疗师鼓励患者接触触发物（如：灰土）。 鼓励患者不去做既往采取的强迫性仪式（如：洗手）。
诱发症状缓解后，就尝试接触更强烈的下一级触发物。 家庭作业会要求患者在家这样的自然环境中尝试将自己暴露于刺激物中。证据 C
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
氟西汀 : 大于7岁的儿童：初始剂量，10mg/d口服（速释），根据疗效每2 - 3周增加10mg/d，最大剂量60mg/d；成人：初始剂量，20mg/d口服（速释），根据疗效每2 - 3周增加10 - 20mg/d，最大剂量60mg/d
或
氟伏沙明 : 大于8岁的儿童：初始剂量，25mg/d口服（速释），根据疗效每4 - 7天增加25mg/d，最大剂量200mg/d（小于12岁儿童）或300mg/d（大于12岁儿童）；成人：初始剂量，50mg/d口服（速释或缓释），根据疗效每4 - 7天增加50mg/d，最大剂300mg/d
或
帕罗西汀 : 成人：初始剂量，20mg/d口服（速释），根据疗效每7天增加10mg/d，最大剂量60mg/d
或
舍曲林 : 大于6岁的儿童：初始剂量，25mg/d口服，根据疗效每7天增加25-50mg/d，最大剂量200mg/d；成人：初始剂量，50mg/d口服，根据疗效每7天增加25-50mg/d，最大剂量200mg/d
或
米帕明 : 成人：最初两周，初始剂量，25mg/d口服，根据疗效每4-7天增加25mg/d，直到100mg/d，然后继续根据疗效逐渐增加剂量，最大剂量250mg/d
当患者足量服用单一药物 12 周后，如果 Y-BOCS 评分没有至少降低 25% 或者临床总体改善 (CGI) 量表未达到 4 分，建议换为不同的药物进行治疗，因为患者对一种药物的反应可能比另一种更好。[55][57] 但是，也有证据表明初始药物治疗无效的患者往往比从未服药的患者更难对新药起反应。[108]
“难治性”通常用于描述至少经过氯丙咪嗪或选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 充分治疗 2 个完整疗程后（至少 12 周）仍无效的患者。如果在尝试使用氯米帕明和至少 2 种 SSRI 联合 CBT 强化治疗后仍无效，则患者可能被分类为治疗无效者。
如果患者没有进行足够的暴露与反应预防形式的认知行为治疗（CBT，那就应该将其添加到治疗方案中。
根据患者的个体情况，设定症状触发的情境等级。 治疗师鼓励患者接触触发物（如：灰土）。 鼓励患者不去做既往采取的强迫性仪式（如：洗手）。
诱发症状缓解后，就尝试接触更强烈的下一级触发物。 家庭作业会要求患者在家这样的自然环境中尝试将自己暴露于刺激物中。证据 C
在尝试氯丙咪嗪和至少 2 种选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 结合认知行为疗法治疗后，患者可能被分类为治疗无效者。
在较为极端的情况下，强迫症状也可能是由其他器质性疾病所致，例如，神经退行性变、卒中后OCD现象、甲状腺功能减退，或由亨廷顿氏舞蹈症、哈姆氏舞蹈病、风湿热、细菌或病毒感染或脑炎引起的所谓的“获得”的OCD。 应依据残余症状的特点指导进一步的治疗选择。
应确保转诊至主任医师，因为二线治疗需要依据患者的并发症或OCD症状特异性做出选择，往往会有明显的个体差别。
认知行为疗法
-- 和 --
氟西汀 : ＞7 岁的儿童：起始剂量 10 mg/天，口服（速释型），根据患者反应每 2-3 周增加 10 mg/天，每日最大剂量不超过 60 mg；成人：起始剂量 20 mg，口服（速释型），根据患者反应每 2-3 周增加 10-20 mg/天，每日最大剂量不超过 60 mg
或
氟伏沙明 : 大于8岁的儿童：初始剂量，25mg/d口服（速释），根据疗效每4 - 7天增加25mg/d，最大剂量200mg/d（小于12岁儿童）或300mg/d（大于12岁儿童）；成人：初始剂量，50mg/d口服（速释或缓释），根据疗效每4 - 7天增加50mg/d，最大剂300mg/d
或
帕罗西汀 : 成人：初始剂量，20mg/d口服（速释），根据疗效每7天增加10mg/d，最大剂量60mg/d
或
舍曲林 : 大于6岁的儿童：初始剂量，25mg/d口服，根据疗效每7天增加25-50mg/d，最大剂量200mg/d；成人：初始剂量，50mg/d口服，根据疗效每7天增加25-50mg/d，最大剂量200mg/d
或
米帕明 : 成人：最初两周，初始剂量，25mg/d口服，根据疗效每4-7天增加25mg/d，直到100mg/d，然后继续根据疗效逐渐增加剂量，最大剂量250mg/d
重度症状指的是Y-BOCS分数24 - 40的患者。
药物治疗可以缓解严重症状，从而使患者能够参与认知行为疗法 (CBT)。[55][57]
对于 CBT 或药物单一治疗无效的患者，尤其是那些合并有人格障碍或分离症状时，联合疗法可能使其获益。[76][77][78]
CBT和药物治疗相结合是OCD共病抑郁症的一线治疗方案。
在治疗的第6-8周时被归为“部分起效”的患者（Y-BOCS评分减少25%到35%）应该增加当前的药物剂量。 这种增量可能超出指南建议的最大剂量。
在治疗12 周时，如果某类药物对患者的作用是“部分起效”，则应该加大该药物的剂量，而不是换药。强化治疗策略包括：将当前药物增加到最大耐受剂量；静脉使用西酞普兰或氯米帕明（然而在美国的一般临床机构内，通常无法提供这些制剂）；或联合方案（例如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 [SSRI] 加氯米帕明，[87] 或者 SSRI 加抗精神病药物）。
建议谨慎使用西酞普兰，因为它会使QT间期延长。 对于 60 岁以上的患者，或者原先可能存在由既有疾病或由其他伴随药物引起的 QTc 间期延长/心律失常的患者，要特别谨慎。[57][71][80]
如果患者足量使用 SSRI 药物 12 周后为出现反应，可考虑增加抗精神病药物。证据 C 还应该注意，一些抗抑郁药可以抑制抗精神病药物代谢，氟西汀、帕罗西汀抑制细胞色素P450 2D6的代谢可能尤其重要。 一些研究表明，利培酮作为强化药物可有效治疗强迫性障碍。[83][88][89][90][92] 也有证据表明需要使用氟哌啶醇[91] 喹硫平、[92][95][84][112] 和奥氮平。[113][114][85] 由于与代谢综合征存在关联，使用时应当筛查血脂、空腹血糖和代谢综合征的其他指标。
在开始 SSRI 加氯米帕明联合治疗之前，应当进行心电图筛查，随着剂量调整，应当监测心率和血压，在剂量达到 50 mg/天后 2 至 3 周，应当测定氯米帕明和去甲氯米帕明的血浆浓度。[55] 氯米帕明和去甲氯米帕明的血浆总浓度应维持在 500 ng/mL 以下，以防止出现中枢神经系统和/或心脏毒性。[55][115]
如果患者没有进行足够的暴露与反应预防形式的认知行为治疗（CBT，那就应该将其添加到治疗方案中。
根据患者的个体情况，设定症状触发的情境等级。 治疗师鼓励患者接触触发物（如：灰土）。 鼓励患者不去做既往采取的强迫性仪式（如：洗手）。
诱发症状缓解后，就尝试接触更强烈的下一级触发物。 家庭作业会要求患者在家这样的自然环境中尝试将自己暴露于刺激物中。证据 C
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
氟西汀 : 大于7岁的儿童：初始剂量，10mg/d口服（速释），根据疗效每2 - 3周增加10mg/d，最大剂量60mg/d；成人：初始剂量，20mg/d口服（速释），根据疗效每2 - 3周增加10 - 20mg/d，最大剂量60mg/d
或
氟伏沙明 : 大于8岁的儿童：初始剂量，25mg/d口服（速释），根据疗效每4 - 7天增加25mg/d，最大剂量200mg/d（小于12岁儿童）或300mg/d（大于12岁儿童）；成人：初始剂量，50mg/d口服（速释或缓释），根据疗效每4 - 7天增加50mg/d，最大剂300mg/d
或
帕罗西汀 : 成人：初始剂量，20mg/d口服（速释），根据疗效每7天增加10mg/d，最大剂量60mg/d
或
舍曲林 : 大于6岁的儿童：初始剂量，25mg/d口服，根据疗效每7天增加25-50mg/d，最大剂量200mg/d；成人：初始剂量，50mg/d口服，根据疗效每7天增加25-50mg/d，最大剂量200mg/d
或
米帕明 : 成人：最初两周，初始剂量，25mg/d口服，根据疗效每4-7天增加25mg/d，直到100mg/d，然后继续根据疗效逐渐增加剂量，最大剂量250mg/d
当患者足量服用单一药物 12 周后，如果 Y-BOCS 评分没有至少降低 25% 或者临床总体改善 (CGI) 量表未达到 4 分，建议换为不同的药物进行治疗，因为患者对一种药物的反应可能比另一种更好。[55][57] 但是，也有证据表明初始药物治疗无效的患者往往比从未服药的患者更难对新药起反应。[108]
“难治性”通常用于描述至少经过氯丙咪嗪或选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 充分治疗 2 个完整疗程后（至少 12 周）仍无效的患者。在尝试使用氯米帕明和至少 2 种 SSRI 联合 CBT 治疗后，患者可能被分类为治疗无效者。
如果患者没有进行足够的暴露与反应预防形式的认知行为治疗（CBT，那就应该将其添加到治疗方案中。
根据患者的个体情况，设定症状触发的情境等级。 治疗师鼓励患者接触触发物（如：灰土）。 鼓励患者不去做既往采取的强迫性仪式（如：洗手）。
诱发症状缓解后，就尝试接触更强烈的下一级触发物。 家庭作业会要求患者在家这样的自然环境中尝试将自己暴露于刺激物中。证据 C
在尝试氯丙咪嗪和至少 2 种选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 结合认知行为疗法治疗后，患者可能被分类为治疗无效者。
在较为极端的情况下，强迫症状也可能是由其他器质性疾病所致，例如，神经退行性变、卒中后OCD现象、甲状腺功能减退，或由亨廷顿氏舞蹈症、哈姆氏舞蹈病、风湿热、细菌或病毒感染或脑炎引起的所谓的“获得”的OCD。 应依据残余症状的特点指导进一步的治疗选择。
应确保转诊至主任医师，因为二线治疗需要依据患者的并发症或OCD症状特异性做出选择，往往会有明显的个体差别。
使用此内容应接受我们的免责声明。
BMJ临床实践的持续改进离不开您的帮助和反馈。如果您发现任何功能问题和内容错误，或您对BMJ临床实践有任何疑问或建议，请您扫描右侧二维码并根据页面指导填写您的反馈和联系信息*。一旦您的建议在我们核实后被采纳，您将会收到一份小礼品。
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