BMJ Best Practice

治疗步骤

强迫症多年来一直被认为是一种难治性疾病。近 20 年才有了有效的治疗方法。根据国际指南，首选两种主要治疗方法：选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 或三环类抗抑郁药（氯米帕明）的药物治疗以及以暴露与反应预防为形式的认知行为治疗 (CBT)。然而，高达 40% 的患者无法从这些一线治疗中获益。[46][47][48][49][50]

治疗目标

OCD患者的主要治疗目标是完全康复，指症状几乎完全消失或无外在表现，即Y-BOCS得分为8或更低。 另一方面，缓解是指，症状减少到最低水平，Y-BOCS得分为16或更少。 基于这个定义，缓解期患者通常不适合纳入临床试验，因为他们Y-BOCS得分低于参加临床研究标准的最低分数。 由于通常只有阶段性发作的强迫症患者能够达到完全康复，所以对于非阶段性发作的患者而言，缓解应该已经是最佳的结局。 恢复和缓解都应当被视为对治疗的高水平应答。 通常认为，治疗完全起效指的是Y-BOCS得分至少降低35%或CGI分数为1或2，但这种情况并不多见。

轻度至中度症状

Y-BOCS 得分介于 8-23 分患者的症状属于轻度到中度。初始治疗包括认知行为疗法 (CBT)（如果可用）证据 C 或开始药物治疗。证据 C

  • 对症状不严重的患者，推荐具有暴露与反应预防形式的单独 CBT 作为一线治疗的选择。[55][56][57]

  • 当 CBT 不能用时，当患者偏好单独的药物治疗时，或患者曾经对某种药物治疗效果良好时，建议用单独的药物治疗。[55][57]

在强迫性障碍治疗中，有着最佳证据的心理疗法是具有暴露与反应预防 (exposure and response prevention, ERP) 形式的 CBT 疗法。[55][57][58] 在 ERP 中，根据患者的个体情况，设定症状触发因素的等级。治疗师鼓励患者接触触发物（如：灰土）。鼓励患者不去做既往采取的强迫性仪式（如：洗手）。诱发症状缓解后，就尝试接触更强烈的下一级触发物。家庭作业会要求患者在家这样的自然环境中尝试将自己暴露于刺激物中。Meta 分析提供的进一步证据表明，CBT 对治疗强迫性障碍患者是有效的。[59] CBT 干预措施也可以成功地应用到团体治疗中。[60][61] 目前没有证据表明，心理动力学疗法可以治疗强迫症。[55][57][62]

治疗OCD的药物包括氯丙咪嗪（特异性的5-羟色胺三环类抗抑郁药）或5-羟色胺再摄取抑制剂（如，氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林）。 大量研究评估了选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) 对这种适应证的有效性。[63][64][65][66]证据 C 目前已有将氟伏沙明的控释制剂用于治疗成人强迫症的研究。[67][68] 也有一些研究研究了SSRIs在治疗儿童和青少年焦虑障碍方面的疗效。[69] 越来越多的证据表明西酞普兰治疗 OCD 的有效性。目前已有一项开放研究证明西酞普兰是有效的，在 2 期研究中，西酞普兰明显比安慰剂更能有效防止 OCD 症状的复发。[70]但是，由于西酞普兰会使QT间期延长，所以使用时应谨慎。 对于 60 岁以上的患者，或者原先可能存在由既有疾病或由其他伴随药物引起的 QTc 间期延长/心律失常的患者，要特别谨慎。[57][71]

一般而言，氯米帕明比 SSRI 类药物耐受性差，因此建议将 SSRI 作为初始的首选药物治疗。[55][57][72] 在具体选择某一种5-羟色胺再摄取抑制剂时，应考虑以下因素：每种药物的个体副反应、药物间潜在的相互作用、伴发疾病、患者的年龄和过去的治疗效果。[55][57][73] 儿童在使用SSRIs时，应密切监测自杀观念出现的可能。[73] 初步研究表明，SSRIs治愈的患者可以通过持续药物治疗来防止症状复发。[74] 一项针对 28 项研究的系统评价和 Meta 分析的结果显示，在使用抗抑郁药物治疗有效的焦虑障碍（包括强迫症）患者中，治疗至少一年方与复发率降低相关，且耐受性良好。由于纳入 Meta 分析的研究只有最长一年的治疗时间，因此没有证据表明超过该时间治疗的有效性和耐受性；然而，这段时间后缺乏证据不应被理解为明确建议在一年后停止服用抗抑郁药物。[75]

重度症状，单药治疗无效，或有人格障碍或分离症状的患者

Y-BOCS得分介于24-40之间，即为重度症状。

当OCD症状严重时，应该使用CBT和药物的联合疗法。 药物治疗可以在某些程度上缓解症状，使患者可能参与到 CBT 中。[55][57] 此外，如果患者有精神科共病（例如抑郁症），应首选联合治疗；当单药治疗对轻度至中度症状患者无效时，也应使用联合治疗。[76] 当患者同时有人格障碍或分离症状时，应用 CBT 来加强治疗可能尤其有效。[77][78] 目前也有研究在尝试使用CBT治疗抑郁和OCD共病的患者。[79]

初始药物治疗反应不佳

在治疗的第6-8周时被归为“部分起效”的患者（Y-BOCS评分减少25%到35%）应该增加当前的药物剂量。

治疗 12 周时，如果某类药物对患者的作用是“部分起效”，则应该加大该药物的剂量，而不是换药。对于这一点，存在 3 种增强策略：

  • 将用药剂量增加至最高可耐受剂量

  • 联合方案（例如 SSRI 加抗精神病药物，或 SSRI 加氯米帕明）

  • 静脉使用西酞普兰或氯米帕明；然而，在美国的一般临床环境中，通常无法提供这些制剂。 建议谨慎使用西酞普兰，因为它会使QT间期延长。 对于 60 岁以上的患者，或者原先可能存在由既有疾病或由其他伴随药物引起的 QTc 间期延长/心律失常的患者，要特别谨慎。[57][71][80]

对SSRS治疗无效（Y-BOCS评分降低不足25%；CGI 4），或者部分缓解的患者，加用第二种药物可能会有效。[81] 虽然初始治疗最常增强 5-羟色胺的传递，但在使用强化方案的情况下，初始治疗也可以靶向其他神经递质系统。最常用的策略是使用抗多巴胺能药物。证据 C

  • 已有对单独使用氟西汀无效的患者联合使用氟西汀和氯米帕明的证据。[87]

  • 有证据表明氟哌啶醇、利培酮和阿立哌唑强化治疗的有效性。[83][88][89][90][91][92][93]

  • 有证据支持喹硫平和奥氮平的有效性更差。[94][95]

  • 利培酮对自知力差的患者特别有效。

  • 还存在强化匹莫齐特 (pimozide) 治疗的更弱证据。[96][97][98]

遗憾的是，加用抗精神病药的强化治疗只对三分之一的难治性OCD患者有效。 添加第二代抗精神病药物后，耐受性较差。[92][99]

还要考虑到，一项 meta 分析发现，在连续使用适当剂量的 SRI 满 12 周的患者中，有超过 25% 的患者有效。如果无效，这些患者早在 12 周之前就会转换为抗精神病药物强化治疗。[94]

此外,一项研究将CBT（包括暴露与反应预防）和利培酮治疗与安慰剂进行对比，发现CBT组Y-BOCS减分明显高于安慰剂和利培酮组减分。 研究还发现在利培酮和安慰剂组之间反应率无显著差异。[100]

识别治疗无效的患者

足疗程是指，使用药物的中等剂量至少12周。 在患者发现药物有效前，必须达到最大耐受剂量的情况并不罕见。[21] 使用一线药物治疗 12 周后，高达 40%-60% 的患者未能获得满意的疗效。[101][102][103][104][105][53][106][107]

当患者足量服用单一药物 12 周后，如果 Y-BOCS 评分没有至少降低 25% 或者 CGI 未达到 4 分，建议换为不同的药物进行治疗，因为患者对一种药物的反应可能比另一种更好。[55][57] 但是，也有证据表明初始药物治疗无效的患者往往比从未服药的患者更难对新药起反应。[108]

“难治性”通常是用来描述至少经过氯丙咪嗪或 SSRI 充分治疗 2 个完整疗程后（至少 12 周）仍无效的患者。在尝试氯丙咪嗪和至少 2 种 SSRI 结合 CBT 治疗后，患者可能被归类为治疗无效者。

对治疗无效的患者进行进一步评估

应该注意的是，由于治疗无效者症状的复杂性，应该由特定临床机构对其进行管理评估；本治疗指南仅提供一般指导。 此时，应确保转诊至主任医师，因为二线治疗需要依据患者的并发症或OCD症状特异性做出选择，往往会有明显的个体差别。 在较为极端的情况下，强迫症状也可能是由其他器质性疾病所致，例如，神经退行性变、卒中后OCD现象、甲状腺功能减退，或由亨廷顿氏舞蹈症、哈姆氏舞蹈病、风湿热、细菌或病毒感染或脑炎引起的所谓的“获得”的OCD 应依据残余症状的特点指导进一步的治疗选择。

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