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病因学

女性不孕的病因包括宫颈/子宫异常、输卵管疾病、排卵功能障碍及不明原因的不孕。卵巢功能障碍是最常见的病因。[8]部分原因是由于年龄是不孕的主要危险因素，女性显著推迟了第一次分娩的时间。确切的研究表明，生育能力随年龄的增长而下降，且在 35 岁时会加速下降。[9][10][11]多囊卵巢综合征，据估计影响了 5% 的女性，也是排卵性不孕的主要促进因素。全球面临的不孕不育问题的主要原因是由感染引起的输卵管疾病，包括淋病、衣原体感染和结核。[4]子宫内膜异位症也会促发输卵管疾病。吸烟、[12][13][14]极高体脂、[15][16][17][18]和体重减轻[19][20]可能也会促进受孕延迟。女性体脂高低与排卵功能障碍有关，吸烟与加速绝经有关。

病理生理学

病理生理学根据病因而不同。

  • 排卵功能障碍

    • 低促性素性无排卵由下丘脑或垂体异常引起。

    • 高促性素性无排卵由卵巢功能衰竭引起。

    • 多囊卵巢综合征是正常促性素性无排卵最常见的原因。

  • 输卵管疾病

    • 最常由淋病和衣原体感染引起。沙眼衣原体是侵入宫颈、子宫和输卵管的专性细胞内寄生物。该病原体是世界范围内急性输卵管炎的主要病因。这种疾病的表现形式多种多样，从亚临床到急性输卵管卵巢脓肿（可包括腹膜炎和肝周炎）均可见。[21]高抗衣原体抗体滴度与异常输卵管病理学高度有关。[22]输卵管炎首次发作导致输卵管阻塞的风险约为 10%，之后每感染一次，风险增加一倍。[23]

    • 任何盆腔感染（包括阑尾炎和憩室炎）都可损伤输卵管。

  • 子宫内膜异位症

    • 子宫内膜异位症可导致腹腔内炎症和瘢痕组织。[24]

    • 对激素敏感的子宫内膜组织在子宫外生长可能会导致输卵管解剖性梗阻。它也可能通过产生可能对精子或胚胎有毒的细胞因子导致不孕不育。[2]

  • 年龄相关

    • 年龄相关性生育能力下降是由卵母细胞数量下降和卵母细胞质量降低造成的。卵子发生开始于子宫内。到妊娠的第 7 个月，有丝分裂完成，卵母细胞数量达到峰值（约 700 万）。此时与激素无关的细胞凋亡开始，并一直持续到绝经期，不管是否存在采用避孕措施和怀孕等因素。虽然卵巢中剩余卵母细胞的数量（卵巢储备）会影响妊娠率，但是年龄也会导致卵母细胞非整倍体率更高，这是因为随着年龄的增长，染色体交叉下降、[25]减数分裂纺锤体变脆弱[26]和端粒缩短。[27]导致着床失败、流产和后代染色体异常（例如，21 三体综合征）的可能性极高。[9]

  • 不明原因

    • 不明原因的不孕不育或低生育力是指正常性生活且未采取避孕措施 2 年后未能受孕，而检查结果正常（即排卵正常、精液分析正常、输卵管通畅）。[28]

    • 在诊断和治疗的过程中，越来越多的夫妇会得到某种形式的诊断，因此所谓不明原因的低生育力夫妇的比例会下降。

    • “不明原因低生育力”表示多个部位可能发生异常，导致能育性下降，且无法用标准的诊断性检查确认，但最终通过治疗可能会提高怀孕的机会。

  • 子宫异常

    • 子宫异常可能为先天性，也可能为获得性。苗勒管融合失败导致子宫畸形（包括双子宫，双角子宫或单角子宫和子宫中隔）。[29]黏膜下肌瘤或大肌壁间肌瘤可能会影响着床或导致输卵管梗阻。子宫内膜炎（特别是当与子宫扩刮术有关时）可破坏子宫内膜并引起 Asherman 综合征（宫腔粘连）。

  • 宫颈异常

    • 宫颈黏液是帮助精子进入子宫并启动精子获能（精子成熟的最后一步）的关键。在围排卵期，黏液大量分泌、变得稀薄和有弹性。宫颈疾病（如手术或感染）可破坏宫颈腺体和/或黏液生成。

分类

以下按病因划分的非正式不孕不育分类可能有用：

排卵功能障碍

通常引起月经紊乱，比如闭经或异常子宫出血。其在女性不孕诊断中的占比高达 40%。[1]

解剖学不孕不育

盆腔粘连性疾病可通过阻塞输卵管或限制其活动使生育能力降低。子宫异常，无论是先天性或获得性（例如，Asherman 综合征），均会导致不孕不育。

子宫内膜异位症

对激素敏感的子宫内膜组织在子宫外生长可能会导致输卵管解剖性梗阻。它也可能通过产生可能对精子或胚胎有毒的细胞因子导致不孕不育。[2]

不明原因的不孕不育

在为评估不孕不育前来就诊的患者中，5% 至 10% 的患者无法诊断出确切的病因。[3]这些不明原因的不孕不育患者被认为是低生育力伴受精能力整体下降。这些患者中的大多数将会受孕，无需干预。

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