BMJ Best Practice

治疗步骤

不孕不育的治疗针对纠正任何病因，恢复生殖功能。治疗的最终目标是实现健康妊娠，生下健康婴儿。

指南建议夫妇在积极尝试妊娠 1 年后寻求检查或治疗。对具有可能影响能育性的疾病（如排卵功能障碍或已知的解剖结构异常）史的女性和无精子症的男性，应进行更早的评估。35 岁以上的女性也有必要进行更早的评估和治疗。[63]重要的是，要处理和优化任何基础的或相关的疾病，如糖尿病或甲状腺疾病，在适当情况下也包括体重减轻。[64]虽然缺乏改变生活方式的益处的证据，[65]但理想情况下这些方面的护理应在怀孕前进行。

输卵管手术（在很大程度上已被体外受精 [IVF] 所取代）通常不作为不孕不育的一线治疗选择，除非有特定的其他适应症；例如，盆腔疼痛。[66]

控制性卵巢刺激

给予无排卵患者促排卵药物，刺激卵泡发育。卵泡发育成熟时排卵即被触发。理想情况下，应对药物的剂量进行调整，促使单卵泡排卵。

氯米芬是治疗无排卵最常用的药物。证据 A选择性雌激素受体调节剂，是一种细胞质核受体复合物水平的雌二醇竞争性拮抗剂。该药物在下丘脑弓状核结合雌激素受体，干扰负反馈并增强促性素释放激素 (GnRH) 的生成。反过来增强 FSH 的内源性生成，实现排卵。

已有芳香酶抑制剂 (AI)，例如来曲唑，有利于诱导排卵的相关报道。[67][68][69]这些药物是睾酮芳构化的竞争性可逆抑制剂，可将循环的雌激素降低 97% 以上。与氯米芬相似，雌激素的减少会影响下丘脑反馈，导致 FSH 水平更高。然而，由于雌激素受体未被抑制，据推断，AI 不会对子宫或宫颈黏液产生负面影响，且几个随机对照试验已经证明来曲唑可改善子宫内膜的发育。[70]数据显示，在使用芳香酶抑制剂 (AI) 后的妊娠中，胎儿发育异常增加，这限制了其在一些国家/地区的绝经女性中的使用；然而，这些数据已得到相关质疑。一些对 AI 有所顾虑的国家/地区建议，绝经前女性禁忌使用 AI，只有在与患者进行适当的讨论且谨慎考虑后才可使用该类药物诱导排卵。其使用仍在继续评估中。[71][72]

促性素也可用于刺激卵巢。通常在上述措施失败后使用该类药物；然而，这可能是年龄较大的患者或下丘脑闭经患者的一线疗法治疗选择。是促性素分泌异常（垂体功能低下、低促性素性性腺机能减退（如 Kallman 综合征））女性的一线治疗选择。可用药物包括高纯度尿促性素、重组 FSH 和重组 LH。关于卵泡生成的 LH 补充的需要尚存争议。在对无下丘脑性闭经患者进行诱导排卵治疗时，几乎不需要 LH。[73]应经常采用超声和雌二醇水平对患者进行监测，评估卵泡的发育和成熟状况，以便调整促性素剂量，避免过度刺激。这些药物只应由经验丰富的不孕不育医生使用，因为若无充分监测，会存在较高的卵巢过度刺激综合征和高阶多胎妊娠风险。

接受促性素控制性卵巢刺激的患者，需采用超声和雌二醇水平进行密切监测，确保只获取 1 到 2 个卵泡。[74]柠檬酸盐氯米芬诱导排卵（特别是当其用于实现多个卵泡发育时）也常通过超声进行监测和/或根据排卵反应调整剂量。

体外受精 (IVF)

体外受精 (IVF) 期间，卵巢受到刺激产生多个卵泡，并通过一个外科小手术从卵泡中取出卵子（通常在镇静下使用超声引导经阴道采集）。卵子和精子结合后，将产生的胚胎移植回子宫。在 35 岁以下的女性中，活产率/移植约为 41%。[7]The Society for Assisted Reproductive Technology (SART)活产率/移植会随年龄的增长而下降：据 2011 年的报道称，在美国，35 岁至 37 岁的女性活产率/移植为 38.4%，38 岁至 40 岁的女性活产率/移植为 27.3%，41 岁至 42 岁的女性活产率/移植为 16.5%。[7]辅助生殖技术的成功率存在国际差异。应参考当地的指导性文件。

体外受精 (IVF) 是输卵管异常患者的一线治疗选择，而且是适合其他不孕不育诊断的治疗选择。

咨询

不孕不育的评估和治疗非常有压力，这一点已经进行了充分的说明，且有新的证据表明，压力与治疗失败有关。一些证据表明，心理干预会提高不孕患者的妊娠率。这些干预通常致力于降低焦虑和解决沟通问题。[75][76]但是，缺乏有力的证据。[77]

无排卵性不孕

使用选择性雌激素受体调节剂、芳香酶抑制剂或促性素进行控制性卵巢刺激是主要的治疗方法。促性素通常用作选择性雌激素受体调节剂或芳香酶抑制剂失败后的二线治疗选择。然而，它们可能是下丘脑闭经患者的一线治疗选择。对于具有非功能性垂体腺（例如，Kallman 综合征）的女性而言，药物（如柠檬酸盐氯米芬）治疗无效。因此，首选治疗是促性素控制性排卵刺激。

若患有相关 PCOS 的患者超重，[78]应接受饮食建议。不推荐将减轻体重作为患 PCOS 且体重正常的女性的一线能育性治疗。在这些女性中，氯米芬应作为一线治疗。PCOS 女性也可以用二甲双胍进行治疗。尽管已经注意到，二甲双胍在 80% 的 PCOS 无排卵患者中有助于恢复排卵，[79]但其在 PCOS 女性中的使用仍存争议。[80][81]在诱导排卵方面，并无优于氯米芬的明显益处。[82]使用仅限于有相关证实的胰岛素抵抗的女性。[83]

卵巢打孔术源自最初的楔形切除术，可在转为促性素治疗前用于氯米芬抵抗的 PCOS 患者。虽然观察到的多胎妊娠的减少可能使其成为较促性素治疗更具吸引力的方法，但结局类似，有关这一破坏性进程长期结局的数据较少。[84][85]

当 6 至 12 个排卵周期后仍未受孕时，或当已证明卵巢刺激难以控制时，IVF 是适合无排卵性不孕的治疗选择。[86]

输卵管性不孕症

输卵管重建的效用在不孕不育相关的文献中一直备受争议。[87]预测成功的变量包括年龄较年轻的患者、单侧/双侧输卵管疾病、粘连的密度和输卵管壁的厚度。证据 B尽管妊娠率近似 30%，但异位妊娠率约为 14%。由于 IVF 的妊娠率持续升高，手术干预（伴手术风险增高）的价值已经降低。[66]唯一的例外可能为自愿绝育后的输卵管吻合术。

IVF 是输卵管异常患者的最佳选择，越来越多的证据表明，治疗前去除超声扫描中明显的输卵管积水可改善 IVF 的治疗效果。[88]

子宫内膜异位症相关的不孕

与子宫内膜异位症有关的不孕可采用药物干预（控制性卵巢刺激）、IVF 或子宫内膜植入物手术消融术和粘连松解术。（植入物可能已在诊断性腹腔镜检查中被切除。）

控制性卵巢刺激也可与子宫内授精联合使用。子宫内膜异位症本身的医学干预通常是激素，因此在治疗想要怀孕的女性中，除了在能育性治疗前缓解症状外，作用不大。[89]

IVF 对子宫内膜异位症相关的不孕的治疗成功率最高。子宫内膜异位症女性 IVF 后的每周期妊娠率高于术后。尽管发现，与其他诊断（例如，在同龄女性中的输卵管性不孕症）所见相比，子宫内膜异位症与较低的雌二醇峰值水平、较少的采集到的卵母细胞数量、较低的受精率和较低的着床率有关。然而，IVF 可能不适用于所有患者，因为盆腔的损伤程度可能会导致无法接近正常的卵巢组织，从而无法采集卵母细胞。

子宫内膜植入物手术消融术是一个治疗选择。有一些证据表明，相比诊断性腹腔镜检查，手术消融术或手术切除轻中度子宫内膜异位症可能改善临床妊娠情况和活产率。[90]然而通常认为证据质量中等。此外，多项 meta 分析得出结论，子宫内膜异位症消融术具有一些益处，不受疾病阶段影响。[91][92]证据 B对正在考虑 IVF、但因盆腔损伤而无法接近正常卵巢组织采集卵母细胞的患者，手术干预可能也会在改善接近卵巢通路中发挥一定的作用。不过，有关手术是否对 IVF 结局有任何显著的益处尚不清楚。[91][93][94]

子宫内膜异位症可能增加流产及其他妊娠问题的风险，而治疗可能无法给予改善。[95]

年龄相关性不孕

虽然与年龄有关的不孕没有特殊的治疗方法，但是控制性卵巢高刺激伴选择性雌激素受体调节剂、芳香酶抑制剂或促性素已被用于治疗这种疾病。然而，成功率取决于女性的年龄，因此卵巢刺激几乎无益处。

卵母细胞捐献也是卵巢储备减少或卵巢衰竭患者的成功选择。该过程需进行 IVF。[96]对健康的捐献者进行卵巢刺激并采集卵母细胞。在这一过程中，需将预期接受者的子宫与捐献者进行同步化处理。卵母细胞受精，之后移植给接受者。

不明原因的不孕不育

控制性卵巢刺激伴选择性雌激素受体调节剂、芳香酶抑制剂或促性素已被用于治疗这种疾病；然而，证据仍然有限。[97][98]有很好的证据表明，与期待疗法相比，该治疗并无任何益处，至少柠檬酸盐氯米芬是这种情况。[99][100]

在治疗不明原因的不孕时经常联用宫腔内人工授精与控制性卵巢刺激。然而，该环境中卵巢刺激的潜在并发症并未得到充分的评估。[101]目前的证据表明，有或无卵巢刺激的宫内人工授精相较于定期性交获益甚小。[101]

对于不明原因的不孕，IVF 可能是一个合适的治疗选择，尽管其有效性尚未证实。[102]

子宫受损或缺失

当子宫受损或缺失时可采用代孕。年龄的增加不一定是代孕的适应症，因为子宫在绝经晚期也能正常发挥功能（例如，采用卵子捐献）。此外，代孕者也可作为卵子捐献者，通过使用委托伴侣的精子进行人工授精实现妊娠。或者，使用委托夫妇的卵子和精子进行 IVF，产生的胚胎可被移植到代孕者的子宫中，实现妊娠。

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