孤立性肺结节的评估

新出现的咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、体重下降、副癌综合征（例如一般情况、肾脏、内分泌系统、神经系统、皮肤、风湿病学、血液系统）

杵状指、局部哮鸣音、啰音、呼吸音减弱和叩诊浊音、颈静脉/胸壁静脉扩张

• 胸部 CT: 常见于肺上叶的结节，边缘不规则或毛刺样，且大部分无钙化；结节越大，恶性概率越高 更多 胸部 CT

  确定结节的大小、位置、边缘特征及钙化类型。如有既往影像学资料可供对比，还可评估结节的生长情况。

  通常无钙化或偏心性钙化。经静脉注射造影剂后结节信号增强（>15 HU）表明结节内血管丰富，提示结节可能为恶性。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 计算机体层成像 (CT) 扫描显示右上肺叶毛刺样孤立性肺结节（疑为恶性）；随后经支气管镜活检证实为鳞状细胞癌由Erik E. Folch, MD提供 [Citation ends].

• FDG-PET 扫描: 证实在代谢活跃的结节出现 18-氟脱氧葡萄糖高摄取热点可能为恶性肿瘤 更多 FDG-PET 扫描

  它能显示高摄取FDG的代谢活跃的疾病，故有助于区分良恶性疾病。

  90% 以上的恶性结节为摄取阳性。超过 70% 的良性结节不会显示为热点。

  这项检查最有助于区分介于良恶性之间的结节及对疾病进行分期。感染性或炎性肉芽肿可能造成出假阳性结果。假阴性结果可见于支气管肺泡细胞癌和类癌。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: PET-CT显示右肺下叶支气管周围结节高摄取18-FDG（疑为恶性病变）；随后经电磁导航支气管镜检查证实为鳞癌由Erik E. Folch, MD提供 [Citation ends].

• 纤维支气管镜活检: 恶性细胞呈阳性 更多 纤维支气管镜活检

  纤维支气管镜检查可获得较小的细胞学或病理学标本。

  诊断率取决于结节的大小、位置、有无支气管征（如CT显示支气管直接进入一个肺外周病变）。

• CT 引导下经胸壁针刺活检: 恶性细胞呈阳性 更多 CT 引导下经胸壁针刺活检

  有气胸或出血的风险，当地的技术水平决定了该项检查的可适用性。 经胸壁针吸活检较纤维支气管镜对大的周边病灶有更大的适用范围。

与原发部位有关的症状及一般症状，包括疼痛、体重下降、身体不适、咳嗽、呼吸困难

杵状指、局部哮鸣音；异常体征可有可无

• 胸部 CT: 一个或多个大小不一的结节，包括弥漫性微小结节阴影（粟粒样）到边界清晰的肿块；形态常常不规则并常见于下肺外周带 更多 胸部 CT

  可转移到肺的肺外恶性肿瘤包括：黑色素瘤、肉瘤及来源于结肠、乳腺、肾脏及睾丸的腺癌。 借助腹部及盆腔CT、头颅CT或磁共振成像发现未知的原发恶性肿瘤。[38] American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: screening for pulmonary metastases. 2013 [internet publication].Full text 

• FDG-PET 扫描: 结节和原发病灶的摄取增加 更多 FDG-PET 扫描

  在转移性疾病中，PET 扫描有助于明确原发部位以及进行恰当的恶性肿瘤分期（一旦恶性肿瘤确诊）。某些转移性病变的 18-FDG 摄入率较低，例如肾细胞癌。

• 纤维支气管镜: 恶性细胞呈阳性 更多 纤维支气管镜

  准确获取结节标本取决于结节的位置、大小、有无支气管征（如CT显示支气管直接进入肺外周病灶），以及当地的支气管镜技术水平。 据报道对于直径2~3cm的结节支气管镜活检的敏感性为40%到70%。 许多恶性肿瘤可转移到支气管内，如肾细胞癌、甲状腺癌、食管癌、卵巢癌、黑色素瘤、乳腺癌、结直肠癌和肉瘤。 支气管镜活检对支气管内病变的检出率为 100%。

• CT 引导下的 TTNA: 恶性细胞呈阳性 更多 CT 引导下的 TTNA

  CT引导下经胸壁穿刺针吸活检。该操作并发气胸的发生率为 20% 到 30%。选择支气管镜还是TTNA取决于病灶大小及位置、风险及当地技术水平。

• 痰液细胞学检查: 恶性细胞呈阳性 更多 痰液细胞学检查

  针对较大的支气管内病变或较大的肿块，检出率更高。

通常无临床症状；可能导致咳嗽、呼吸困难、咯血、和/或喘息（如果结节位于支气管内）；类癌综合征（面部潮红/腹泻/腹部绞痛/外周水肿/喘息）不常见，主要见于肝脏转移癌患者

查体常无异常发现；可能出现单侧哮鸣音

• 胸部 CT: 80%为支气管内结节，20%为实质结节，且为边缘光滑的圆形富血管结节 更多 胸部 CT

  通常表现为支气管内肿瘤，且为边缘光滑的圆形富血管病灶。 约20%表现为孤立性肺结节。 可引起阻塞性肺炎。 这种类型的肿瘤通常生长缓慢。

• 纤维支气管镜活检: 通常显示凸起的、粉红色的、富血管的分叶状病灶；活检见恶性肿瘤细胞可确诊 更多 纤维支气管镜活检

  支气管内活检通常需要鉴别小细胞肺癌。支气管刷检、痰标本及灌洗液很难提供足够的组织样本来确诊。

  尽管有出血的风险，仍有必要进行支气管内活检，且大出血时可通过喷洒冷盐水或肾上腺较易控制。

干咳、胸痛、发热、咯血、呼吸困难、盗汗、体重下降；病灶局限于胸腔的患者中有超过50%的患者无临床症状

通常正常；可能出现呼吸爆裂音和难治性肺炎

• 胸部 CT: 类型多变的单侧或双侧病变，孤立性或多发性斑片影；支气管充气征是其特征，伴病灶边缘毛玻璃影样晕轮 更多 胸部 CT

  明确结节的大小、位置、边缘及特征。常见多发性或孤立性结节或肿块，伴支气管充气征、气道扩张、血管造影征阳性及周围晕轮征。

  淋巴结内病变较淋巴结外病变常见，故需特别对区域肿大淋巴结进行检查。

• FDG-PET 扫描: 表明高摄取18-FDG的代谢活跃的结节提示可能为恶性肿瘤 更多 FDG-PET 扫描

  因为其能显示 FDG 摄取阳性的代谢活跃疾病，故有助于区分良恶性疾病。淋巴瘤中通常为阳性。

• 纤维支气管镜和活检: 恶性细胞呈阳性 更多 纤维支气管镜和活检

  纤维支气管镜可通过取得小的细胞学或组织病理学标本明确诊断，诊断率取决于病灶的大小、位置及有无支气管征（如CT显示有支气管直接进入一个肺外周病变）。 灌洗、刷检及经支气管细针抽吸活检有助于提高诊断率。 它较难获得足够的样本量来确诊淋巴瘤。 当怀疑淋巴瘤时需行辅助检查来明确诊断，如免疫组织化学、流式细胞和分子生物学检查。

• CT 引导下的 TTNA: 恶性细胞呈阳性 更多 CT 引导下的 TTNA

  经胸壁穿刺针吸活检过程中有 20% 到 30% 的可能性会发生气胸。选择支气管镜检查还是经胸壁针刺活检 (TTNA) 取决于病灶的大小、位置、当地的技术水平和风险。

  它较难获得足够的样本量来确诊淋巴瘤。 当怀疑淋巴瘤时需行辅助检查来明确诊断，如免疫组织化学、流式细胞和分子生物学检查。

无症状

错构瘤未造成异常查体发现

• 胸部 CT: 边界清楚的外周结节，平均直径1.5cm，因含有间充质组织故形态各异；常见脂肪衰减，伴或不伴钙化；约20%的病例有爆米花样钙化 更多 胸部 CT

  影像学表现足够典型，足以引起考虑作出诊断。 错构瘤不会恶变。 无需进一步评估。

疫区旅行史、宠物/动物接触史、特殊的休闲活动（如洞穴探险）或职业（如粮农）；咳嗽、呼吸困难、咯血、体重减轻、发热、关节疼痛、皮损及盗汗；可能暴露于荚膜组织胞浆病、结核分支杆菌、粗球孢子菌、新型隐球菌、曲霉菌、波氏假阿利什霉、镰刀菌、接合菌及其他病原菌

非典型分支杆菌及隐球菌病中可见的非特异性皮肤发现；疾病活动期常见淋巴结肿大

• 胸部 CT: 通常直径<2 cm 且为圆形，边缘光滑；陈旧性病变可有中央性、分层或弥漫性钙化；有时可有纵隔淋巴结病伴或不伴淋巴结钙化 更多 胸部 CT

  血管侵袭性真菌（例如：曲霉菌、波氏假阿利什菌、镰刀菌属和接合菌）可被认作结节，结节周围有“光晕征”或磨玻璃样阴影。

  偶见脾脏或肝脏钙化。然而不同感染性病因的临床表现和影像学特征有所重叠。

• FDG-PET 扫描: 通常阴性（<2.5倍标准摄取值） 更多 FDG-PET 扫描

  在结核或真菌感染活动期，可能出现假阳性。

• 真菌血清学: 感染活动期阳性 更多 真菌血清学

  尚不明确真菌血清学检查在孤立性肺结节中的特定作用。这些检查对诊断组织胞浆菌病、隐球菌病、曲霉病、球孢子菌病和毛霉菌病有价值。

• PPD: 根据当地标准和潜在的暴露情况来判断皮肤试验阳性 更多 PPD

  当地的指南因地而异，但一般说来，高危人群硬结≥5mm，有暴露风险人群硬结≥10mm，健康无暴露风险的人群硬结≥15mm可认为有感染。

  阳性试验结果只能说明有结核暴露。应结合当地流行病学、潜在暴露情况、免疫系统及既往卡介苗接种情况进行综合解读。

咳嗽、呼吸困难、乏力、体重下降、发热、盗汗、皮疹、眼痛、畏光、视物模糊、目赤

肺部检查通常无结果；可累及任何器官，故查体发现取决于特定的受累器官；皮损包括斑丘疹、皮下结节病变、紫红色皮损

• 胸部 CT: 结节病常见腺病；结节病性结节可累及全肺，但好发于上肺区 更多 胸部 CT

  详细的病史、体格检查和实验室检查结果有助于临床医生鉴别结节病、类风湿性关节炎或肉芽肿性多血管炎（以前被称为韦格纳肉芽肿）。

• 纤维支气管镜: 表现为非干酪样肉芽肿 更多 纤维支气管镜

  肉芽肿可能由分枝杆菌、真菌感染、外源性过敏性肺泡炎、尘肺病、药物、异物、结节病、肉芽肿病伴多血管炎和类风湿性关节炎引起。在经支气管镜或经胸壁穿刺针吸活检取得的组织标本上的肉芽肿，在考虑非感染性病因前，应经病理学专科医师确定并行感染性病原体染色。

• CT 引导下的 TTNA: 表现为非干酪样肉芽肿 更多 CT 引导下的 TTNA

  经支气管镜或经胸壁穿刺针吸活检取得的组织标本显示为肉芽肿，在考虑非感染性疾病前需经病理学家确定并行感染性病原体染色。

关节痛、疼痛、皮肤结节

胸腔积液、胸膜炎、关节疼痛和畸形、皮肤结节

• 胸部 CT: 显示3mm到7cm大小的肺结节，主要位于上叶及中叶外周带 更多 胸部 CT

  当发现肺结节时，通常存在其他皮下结节。当类风湿性关节炎患者暴露于无机粉尘时，可能出现卡普兰综合征。这些结节局限于肺上叶，迅速大量出现，且可能出现空洞。

• 纤维支气管镜: 类风湿性渐进性坏死性结节 更多 纤维支气管镜

  经支气管镜或经胸壁穿刺针吸活检取得的组织标本显示为肉芽肿，在考虑非感染性疾病前需经病理学家确定并行感染性病原体染色。

  渐进坏死性结节表现为中央区为嗜酸性粒细胞性纤维蛋白样坏死，周围有成纤维细胞围绕，结节通常被坏死性炎性血管束包绕。

• CT 引导下的 TTNA: 类风湿性渐进性坏死性结节 更多 CT 引导下的 TTNA

  经支气管镜或经胸壁穿刺针吸活检取得的组织标本显示为肉芽肿，在考虑非感染性疾病前需经病理学家确定并行感染性病原体染色。

  渐进坏死性结节表现为中央区为嗜酸性粒细胞性纤维蛋白样坏死，周围有成纤维细胞围绕，结节通常被坏死性炎性血管束包绕。

• 类风湿因子: 阳性 更多 类风湿因子

  由类风湿性关节炎引起的肺结节患者通常表现为高水平的类风湿因子，虽然有血清反应阴性的病例报道。

咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血、大量流涕、鼻出血、耳/鼻窦疼痛、声嘶、发热、乏力、纳差、体重下降

可触性紫癜、疼痛性溃疡、葡萄膜炎、喘息、鼻窦触痛

• 胸部 CT: 单一或多个肺结节；常累及气道 更多 胸部 CT

  详细的病史、体格检查和实验室检查结果有助于临床医生鉴别结节病、类风湿性关节炎或肉芽肿性多血管炎。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部计算机体层成像 (CT) 扫描显示继发于肉芽肿性多血管炎（以前被称为韦格纳肉芽肿）的肺部空洞病变，这是一种常见的 ANCA 引起的血管炎由Philip Seo, MD, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD提供 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肉芽肿性多血管炎（以前称为韦格纳肉芽肿）的空腔样肺结节由 Eamonn Molloy, MD, St Vincent's University Hospital, Dublin, Ireland 提供 [Citation ends].

• 纤维支气管镜: 存在坏死性肉芽肿炎症 更多 纤维支气管镜

  肉芽肿可能由分枝杆菌、真菌感染、外源性过敏性肺泡炎、尘肺病、药物、异物、结节病、肉芽肿病伴多血管炎和类风湿性关节炎引起。在经支气管镜或经胸壁穿刺针吸活检取得的组织标本上的肉芽肿，在考虑非感染性病因前，应经病理学专科医师确定并行感染性病原体染色。

• CT 引导下的 TTNA: 存在坏死性肉芽肿炎症 更多 CT 引导下的 TTNA

  经支气管镜或经胸壁穿刺针吸活检取得的组织标本显示为肉芽肿，在考虑非感染性疾病前需经病理学家确定并行感染性病原体染色。

• 抗中性粒细胞胞浆抗体: 通常为阳性 更多 抗中性粒细胞胞浆抗体

  ANCA 检测结果与疾病的范围和严重程度相关。广泛性肉芽肿性多血管炎的胞浆型 ANCA 或 PR-3 阳性率＞90%。局限性肉芽肿性多血管炎的 ANCA 阳性率为 60%。

呼吸困难不常见；动静脉畸形可在卒中、右向左分流或咯血的诊断性检查中发现

肺部杂音；动静脉交通、或皮肤、黏膜和其他器官出血性毛细血管扩张症；发绀，杵状指、呼吸困难；颅动脉瘤、脑栓塞或转移性脓肿引起的神经系统症状

• 胸部 CT: 常可见圆形或椭圆形结节伴有流入动脉和流出静脉 更多 胸部 CT

  最常见于下叶。30% 的病例有多发性病灶。通常为圆形或椭圆形，直径大小从 1 厘米到几厘米不等。也被称为动静脉瘘。肺部多发性动静脉畸形 (arteriovenous malformation, AVM) 的患者通常在皮肤、黏膜和其他器官上出现动静脉交通。可能考虑 Osler-Weber-Rendu 综合征。

• 肺血管造影术: 可明确动静脉畸形的存在及位置，确定流入动脉和静脉结构 更多 肺血管造影术

  对出现严重咯血的病例，可联合进行肺血管造影和支气管动脉栓塞术。

• 动脉血气分析: 当动静脉分流严重时，可出现血氧分压和氧饱和度下降 更多 动脉血气分析

  重度系统性动静脉畸形患者由于长期低氧血症可导致真红细胞增多症。但是，更常见的情况是，鼻出血可能导致贫血。

病史无特异性（被认为是一种解剖变异型）；更常见吸烟史

无特异性发现

• 胸部 X 线检查: 边缘光滑的圆形或椭圆形结节，直径5~12mm伴软组织衰减 更多 胸部 X 线检查

  由于较小，故很少被发现。

• 胸部 CT: 5-12 mm，胸膜下结节

非特异性特征，例如体重下降或虚弱；可能有潜在的系统性疾病（例如肾病综合征）症状或者淀粉样物质沉积的表现（例如限制型心肌病）；局限于肺部的淀粉样变性十分罕见，通常是影像学检查的一个偶然发现

体格检查无特异性发现并取决于淀粉样变累计的器官；系统性淀粉样变常见的体征包括巨舌、直立性低血压、周围神经病变、紫癜、丘疹样皮损和关节病

• 胸部 CT: 孤立性或多发性肺结节 更多 胸部 CT

  在广泛性淀粉样变性中，通常不累及肺部。一旦累及肺部时，通常表现为弥漫性间质性浸润累及肺小叶间隔和小叶血管周围区域，并预示结局不良。

  局限型结节性淀粉样变性或淀粉样瘤十分罕见，表现为胸膜下孤立性或多发性结节，大小和形态存在较大差异，30% 可见钙化，通常预后良好。

• CT 引导下的 TTNA: 经刚果红染色后呈苹果绿色折光是淀粉样物质的特征 更多 CT 引导下的 TTNA

  淀粉样变性的诊断通常需要经胸壁穿刺针吸活检或开胸活检。

  根据病变的大小及位置、当地的技术条件及风险评估进行选择。

  结节通常光滑、细胞极少、有嗜酸性淀粉样物质沉积，且在刚果红染色后呈苹果绿色折光。其他有用的病理学检查包括免疫组化检查、特殊染色和电子显微镜检查。

• FDG-PET 扫描: 局限型结节性淀粉样变性通常为阴性，但是系统性淀粉样变性因为炎症反应可能出现假阳性结果 更多 FDG-PET 扫描

  18-FDG摄取阳性提示代谢活跃，故有助于区分良恶性疾病。 在感染性或炎性肉芽肿，可出现假阳性结果。 假阴性见于细支气管肺泡癌和类癌。

通常无症状；偶尔表现为反复感染、咳嗽、呼吸困难、或喘息；罕见咯血

局灶性哮鸣音；如果伴有感染，可能出现局部叩诊浊音

• 胸部 X 线检查: 可表现为圆形或椭圆形肿块；可出现小钝的突起，指套征表现

• CT 扫描: 肿块可表现为同质性或异质性，可能伴囊样变
• 纤维支气管镜: 可见黏液塞 更多 纤维支气管镜

  在某些情况下（例如，存在诊断不确定性或者患者无法适当地咳嗽时），需要采用纤维支气管镜检查以进行诊断和治疗。