BMJ Best Practice

治疗步骤

感染性角膜炎的治疗旨在消除病原体，尽量减少角膜瘢痕，保留眼部功能。理想状况下，角膜刮片培养及药敏应在开始治疗之前施行。除非特殊病史或临床表现提示，一般认为是细菌性角膜炎。即使在无菌性角膜炎中，上皮缺损也应应用局部广谱抗菌素或眼膏进行预防。当眼睛发炎时，应停止配戴接触镜。需要时，应予以口服止痛药及其他止痛药。当出现前房炎症反应和畏光时，应予以局部睫状肌麻痹剂（散瞳剂）。当角膜显著薄变时应使用眼罩保护患眼。当疼痛严重和（或）造成困扰时，应用辅助镇痛剂如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药及阿片类药物。

在细菌性角膜溃疡中，局部糖皮质激素辅助治疗对于大多患者来说在视力改善、浸润或瘢痕形状、上皮再生时间和角膜穿孔方面并不能提供帮助。[18][19]然而，小部分患者视力仅为指数或更差，而大范围中心性角膜溃疡的患者，可通过使用局部外用皮质类固醇获益，有助于改善视力。但对于诺卡氏菌溃疡，皮质类固醇可能导致结局更差。[20][21]

接触镜配戴者在炎症活动期间应避免使用接触镜，直至角膜炎完全愈合。

经验性抗菌治疗优先于培养结果

经验治疗包括局部抗菌药物。低危患者（定义为不着色的周边浸润直径<1 mm，并且无接触镜配戴史）可用局部广谱抗菌素，如杆菌肽、磺胺醋酰、多黏菌素/甲氧苄胺、喹诺酮等。中危患者（定义为周边浸润直径<2 mm，伴有角膜上皮缺损，轻度前房反应及适量分泌物）和接触镜配戴者应使用具有广谱抗菌效果的氟喹诺酮。高危患者（定义为基质浸润直径≥2 mm，中央浸润，中至重度前房炎症反应，脓性分泌物）应先予每小时强化局部抗菌治疗，如妥布霉素或庆大霉素，联合头孢唑林、局部喹诺酮或万古霉素。证据 B使用第四代氟喹诺酮可达到与强化抗菌素同样效果，而耐受性更好。[24]4 至 14 天后，如果临床症状改善，给药频率可以逐渐下降。治疗方案应根据药敏培养结果调整。

依据药敏培养做出调整

在药敏培养结果得出之后，应调整至窄谱抗菌药，当与初始评估不一致时，应更换为更适合的药物。对于真菌和棘阿米巴角膜炎，初始诊断常有误。

疱疹性角膜炎

疱疹性角膜炎分为树枝状角膜炎，间质性角膜炎，或盘状（内皮炎）角膜炎。角膜上皮病变常为自限性，通常予局部抗病毒药物治疗如三氟尿苷每日 9 次（行或不行角膜上皮清创术）以缩短病程。[25][26]间质性角膜炎和盘状角膜炎（内皮炎）可予局部外用皮质类固醇和口服抗病毒药物治疗。[27][28]证据 B证据 B预防应用抗病毒药，如阿昔洛韦，对复发性眼部疱疹感染者效果较好。对于单纯疱疹病毒性角膜炎的治疗，更昔洛韦眼用凝胶与阿昔洛韦眼膏疗效相似，但前者耐受度更好，减少了药物带来的视物模糊、眼部刺激及点状角膜炎。[30]

真菌性角膜炎

真菌性角膜炎的治疗通常是长期而复杂的，特别是由于初步诊断有误而延误正确治疗时。一项 Cochrane 综述发现，没有证据表明某种抗真菌药物，或联合使用某几种抗真菌药物，对于真菌性角膜炎的治疗更有效。既往研究显示，局部外用那他霉素可能优于局部外用伏立康唑。[31]口服伏立康唑具有较高的角膜渗透性，常用于合并严重炎症反应或基质浸润>2 mm，或局部抗真菌药物无效时。证据 C

棘阿米巴角膜炎

因为缺乏有效的抗菌药物及诊断延误，对于棘阿米巴角膜炎的治疗尤其具有挑战性。可能每小时尝试如下一种或多种局部药物：普罗帕脒、聚盐酸己双胍、双氯苯双胍己烷、新斯波林、或局部伏立康唑。[33]口服抗真菌药常用于严重或顽固病例。治疗时间可能≥6 个月。证据 C

持续治疗

一旦感染控制且角膜上皮缺损愈合，审慎合理的局部使用糖皮质激素可减少角膜残余瘢痕。然而对于诺卡氏菌溃疡，使用糖皮质激素可能导致更差的预后。[20][21]在真菌性或棘阿米巴角膜炎中应用糖皮质激素仍存争议。当严重瘢痕导致不可接受的视力下降时，可建议行角膜移植术。

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