颈椎退行性病变

通常由于颈部加速或减速造成损伤，大多见于机动车追尾事故。大约 65% 的患者能够完全恢复，25% 的患者有轻度后遗症，5%-10% 的患者发展为慢性疼痛综合征。广谱症状包括颈部僵直、肩部或上肢疼痛、肌肉疼痛、感觉异常、头痛、面部疼痛以及眩晕等。

通常行 X 线平片检查来排除由韧带撕裂导致的骨折或者半脱位。X 线平片有时发现颈部的自然弯曲因广泛肌肉痉挛而变直。大多数患者影像学检查结果基本正常。如果提示椎间盘突出或者神经根受损，MRI 检查有助于明确病情。[5]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: chronic neck pain. 2013. http://www.acr.org/ (last accessed 9 August 2016).https://acsearch.acr.org/docs/69426/Narrative/

反复颈椎受压病史或者仅由一次外伤事故导致（罕见）。震荡性受压、举重、长时间坐姿、挥鞭样事故以及频繁加速或减速性损伤可增加急性椎间盘突出的风险。

椎间盘突出、椎管狭窄（最常见为椎间孔狭窄）均可造成神经根损伤，从而导致根型颈椎病，引起受累神经分布区的感觉、运动或反射异常。

最佳诊断方法是 MRI 扫描。如果出现 1 节段以上的椎间盘突出，CT 脊髓造影有助于鉴别引起神经根症状的椎间盘。

如果出现神经根病变症状，EMG 检查可发现受累神经，但是不能确定为椎间盘突出。当 MRI 显示 1 节以上椎间盘突出且没有明确的运动、感觉或反射受损时，EMG 是鉴别神经根受累最有效的诊断方法。

有自发但严重、持续的疼痛，特别是在有骨质受累时，初始治疗后不能缓解。

在已知恶性肿瘤的患者中，骨质侵袭较为常见，但是骨质受累通常是一些晚期尚未确诊的恶性肿瘤的首发体征。

颈部 MRI 显示骨或软组织占位病变或多发病发，提示骨转移。

该病和浆细胞瘤为脊柱最常见的肿瘤。后者较为罕见，表现为单一病变伴惰性临床过程，更常见于年轻人。多发骨髓瘤见于老年人，呈快速进展性，通常由于椎体破坏而表现为神经症状。患者可能也有与高钙血症和肾衰竭相关的症状。

颈椎 X 线发现≥1 节的溶解性椎体。

多发骨髓瘤是浆细胞恶性肿瘤，特征为：浆细胞骨髓浸润及血液和/或尿液中出现单克隆免疫球蛋白或免疫球蛋白片段。

骨髓穿刺及组织病理学活检可见非典型的浆细胞浸润。

通常全身性感染后，出现更为严重的自发性颈部疼痛，伴有明显颈部活动度降低或者进展性上肢神经系统改变。因为椎间盘更容易感染，故常先出现颈椎间盘炎（例如椎间盘间隙感染）。然后扩散至相邻骨，伴有严重的颈部痛。通常疼痛在脓肿形成之后间歇性出现，因此在真正的颈部疼痛开始时，患者已经出现过脓肿形成。

颈部 MRI 常显示骨质或椎间盘间隙感染证据。感染区域通常表现为 T1 加权像上信号降低，而 T2 加权像上信号增强。

通常是椎间盘炎通过脊柱静脉播散的进展，导致严重颈部痛。在一些晚期病例中，可能导致因脊髓受压引起的脊髓压迫症。

颈部 MRI 是首选检查，能够很容易发现硬膜外病变及其对脊髓的影响，也能发现感染的可能来源。增强 MRI 检查有助于显示感染的播散情况。

更为严重的自发性颈部疼痛或者进行性神经功能丧失

存在潜在的躯体疾病，例如类风湿性关节炎（即，C1/C2）、既往外伤、既往手术史、先天性异常（颅底）、自发性退行性脊柱滑脱等潜在病变。

同时采用颈椎放射学检查与 MRI 检查有助于鉴别颈椎不稳定、受累节段及相关疾病的特征。

表现为广泛的全身疼痛，持续 3 个月以上伴有多个压痛点；主诉包括慢性头痛、睡眠障碍、抑郁和焦虑、肠易激综合征、泌尿生殖系统紊乱及弥漫性感觉异常。

没有放射影像学或实验室检查能够确诊；诊断完全靠临床表现。然而，如果患者情况未达到临床诊断标准，包括FBC、TFT、RF 及 ANA 的实验室检查可能有助于解释患者的肌肉骨骼疼痛或乏力。

有颈部、肩带和/或腰带僵直和疼痛病史，常见于 50 岁以上的患者（女性多见）。患者诉在坐位或卧位时难以站起，伴有不同程度的肌肉触痛、肩/髋关节滑囊炎和/或少关节炎。

使用低剂量泼尼松龙后，在 24-48 小时内几乎均会迅速改善。

根据病史及支持性实验室检查进行诊断（ESR 升高或者 C 反应蛋白升高）。

诊断性和治疗性使用糖皮质激素。

相关症状有新发单侧头痛、咀嚼硬食物时出现颌跛行、弥漫性下颌不适、牙齿不适、鼻窦疼痛以及压力升高和/或舌痛。也可出现视力丧失、复视或者视物模糊及颞动脉异常增厚、疼痛、红斑或呈结节性颞动脉。

对于年龄＞50岁的新发头痛患者，应进行 GCA 或者颞动脉炎的筛查。大约 15%-20% 的 PMR 患者有 GCA；40%-60% 的 GCA 患者有 PMR。

ESR 或 CRP 升高

依据显示肉芽肿性血管炎的颞动脉活检阳性结果，可确诊巨细胞性动脉炎。

诊断性和治疗性使用糖皮质激素。

累及轴位脊柱和骶髂关节的慢性进展性炎症性关节病。患者表现为严重的疼痛和脊柱强直，最终可能导致脊柱融合（竹节脊柱）。这些患者最终会出现严重残疾。周围关节、肌腱端（肌腱或者与椎骨相连的韧带）及关节外部位（例如眼睛和胃肠道）常受累。

目前没有诊断性检查。尽管不能确诊，但 HLA-B27 阳性有助于诊断。炎性反应标志物（例如 ESR 和 CRP）经常对诊断或者监测没有帮助。颈椎 X 线检查检查可能发现脊柱融合（竹节脊柱）。

几个关节的疼痛和/或肿胀、晨起或者休息后明显关节强直、进行性关节功能丧失、对称性关节受累以及对非甾体类抗炎药物治疗反应良好，多数患者发病年龄在 50 多岁。

可见较为罕见的关节外特征，例如在伸肌肌腱表面可见类风湿结节或者血管炎累及皮肤。胸膜炎、心包炎及炎症性眼部疾病等临床体征主要见于临床表现更严重的患者。

手部和足部以及脊柱的平片显示软骨受侵蚀。

类风湿因子阳性见于 70% 的类风湿性关节炎的患者。抗环瓜氨酸抗体 (anti-CCP) 是新发现的抗体，见于 70%-80% 的 RA 患者。当 RF 阴性时，anti-CCP 可为阳性，其可能在类风湿关节炎的病理机制中起重要作用。

通常测量 ESR 或 CRP 水平。以反映炎性水平。但是，大约有 40% 类风湿关节炎患者的 ESR 或 CRP 水平正常。

主要依据临床病史诊断。最重要的病史因素包括：头痛频率，发作的持续时间，发作的严重程度，头痛是持续性还是间歇性，单侧还是双侧，伴随症状（恶心、对光或者噪音的敏感性），以及是否存在促发因素或者与外伤或者过量应用止痛药物相关。

头痛发作持续时间＜2 小时与慢性丛集性头痛相符。持续时间＞2 小时可能与偏头痛或者紧张性头痛相符。

是一种临床排除性诊断

颈椎间盘疾病或脊髓疾病的颈髓造影、CT 扫描或 MRI 检查结果正常。

常见于绝经后女性或者老年男性（其母亲存在脆性骨折/骨质疏松病史、低体重指数以及吸烟）。骨质疏松患者在出现骨折前可能无症状。

用 DXA 测量 BMD 是确定性检查，也是诊断的首选检查。用 DXA 筛查有危险因素的患者能确诊许多骨质疏松病例。

X 线平片显示骨质缺乏和/或骨折（例如脊椎骨折），但是对疾病不具有诊断意义。

如果无法应用 DXA，定量 CT 或者足跟定量超声检查可用于测定骨小梁的密度。

尽管不能总是回忆起急性事件，但通常有创伤病史；休息时或夜间痛、中线叩击痛、后凸加重；除非有骨向后突出入神经结构（例如爆裂性骨折等），否则神经系统查体一般正常。

平片显示椎体常向前呈楔形、后凸畸形；压缩性骨折时仅有椎体前半受累。

对称性的肩部和骨盆带肌力减退病史

肌酶（例如 CK）水平升高，常常伴有 ANA 滴度阳性。

EMG 特征性变化包括：电极针插入活动增强、自发性纤颤、低幅度短时多相运动电位及复杂重复放电。

肌肉活检显示免疫细胞浸润和肌纤维破坏可确诊。

间歇性单侧或双侧上肢麻木，常无客观感觉丧失，也很少有肌力下降。颈椎病症状是持续性的，常见上下肢神经功能改变。

多数由于第一肋骨正上方和锁骨后神经血管结构受压引起，累及臂丛神经的下 2 个神经根（C8 和 T1）。将罕见情况下，C5、C6 和 C7 受累可引起颈部、耳部、胸部及上肢外侧的症状。

臂部血管造影可能显示血管狭窄，EMG/NCV 可显示与胸廓出口综合征相一致的近端臂丛神经改变。

颈部 X 线检查可发现椎骨异常、颈部或第一肋、锁骨畸形、肺疾病或者 Pancoast 肿瘤。

上肢彩色血流双向扫描、动脉造影及静脉造影可显示血管性胸廓出口综合征。

颈椎间盘疾病或脊髓疾病的颈髓造影、CT 扫描或 MRI 检查结果正常。

表现为单侧严重近端和远端肌力下降和感觉丧失，常发生于外伤后，或者在病毒感染后自发发生（神经疼痛性肌萎缩症），与神经根型或脊髓型颈椎病的发生类型不同。

依据 EMG/NCV，能够很容易区分下运动神经元还是上运动神经元的改变。

MRI 或颈髓造影可发现神经根撕脱性改变。

脊髓表现可类似于压迫性脊髓病的所有体征及重叠表现。然而，在几乎所有患者中都存在脑部病变以及神经病学改变。

脑部 MRI 检查通常显示有改变。颈部 MRI 未见脊髓受压，但脊髓本身的损伤常见。

在特定周围神经分布区域，是进行性运动和感觉功能受损的特征性临床表现。

各神经相继或同时受累。

疼痛是常见症状，通常神经痛发生于感觉丧失区域，而深部痛发生于受累肢体。

诊断基于临床表现和神经或肌肉活检显示的特征性血管炎性改变（无脱髓鞘改变）。

依据 EMG，能够对由血管炎、感染或肿瘤浸润引起的 MNM 与多发性神经卡压病进行鉴别。

颈椎间盘疾病或脊髓疾病的颈髓造影、CT 扫描或 MRI 检查结果正常。

临床表现类似脊髓型颈椎病，但常存在更为严重的近端肌力减退、肌束颤动、脑干异常发现（例如舌颤动）及无感觉异常改变等。

颈椎 MRI 不显示明显的脊髓受压，但可能显示脊髓内病变。

严重弥漫性上肢疼痛（通常为单侧）呈非神经根型分布，常发生于上肢外伤或手术后。除疼痛外，没有特定的感觉或运动功能异常改变。

颈部 MRI 及 EMG/NCV 通常是正常的。交感神经阻滞可能有助于鉴别。

自幼存在严重的近端和远端肌力下降，无感觉异常。

颈椎 MRI 及 EMG/NCV 显示仅有肌肉疾病改变，而无脊髓受压表现。