高钠血症评估

多尿症；外伤、肿瘤或神经外科手术史；苯妥英钠和/或乙醇摄入史[5]Ford M. Fluids and electrolytes. In: Ford MD, Ling LJ, Delaney KA, et al., eds. Clinical toxicology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2001.

可能有外伤、垂体手术和/或重度高钠血症（高热、谵妄、惊厥、昏迷）体征

• 血清钠: 可能＞170 mmol/L (170 mEq/L) 更多 血清钠

  这被视为重度高钠血症（定义为血浆钠浓度＞158 mmol/L [158 mEq/L])，并且需要紧急治疗。

• 尿渗透压: ＜250 mmol/kg (250 mOsm/kg) 更多 尿渗透压

  与多尿症有关的低渗尿可见于尿崩症（中枢性或肾性）。

• AVP（精氨酸血管加压素）水平: 减少

• 禁水试验: 脱水后，尿渗透压小于血清渗透压， 更多 禁水试验

  一项具有潜在危险的试验，必须谨慎实施，且仅在具备实施与解释该试验结果专业知识的机构进行。应密切监测患者每小时的体重、尿排出量（保证膀胱完全排空）和血清钠和/或渗透压。如果患者有严重尿崩症，很快就会发生脱水。

• 精氨酸血管加压素（去氨加压素）刺激试验: 给予去氨加压素后，尿渗透压增加幅度＞50% 更多 精氨酸血管加压素（去氨加压素）刺激试验

  在有疑问时，该试验可能有助于鉴别肾性尿崩症与中枢性糖尿病性尿崩症。对于肾性尿崩症，给予血管加压素类似物 DDAVP（10 μg，经鼻给药）后尿渗透压并不升高。然而，由于血管加压素分泌和作用为部分缺陷，有时候难以鉴别。[6] Giles, H, Vijayan, A. General management of fluids. In: Green GB, Harris IS, Lin GA, et al., eds. The Washington manual of medical therapeutics. 31st ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:46-47.

已知有 2 型糖尿病、体重减轻、困倦、视觉障碍、精神状态改变的老年患者

严重容量不足的体征（粘膜干燥、皮肤充盈不足、嗜睡）、谵妄、惊厥；昏迷、神经功能缺损（偏瘫或偏盲）[18]Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001;24:131-153.http://care.diabetesjournals.org/content/24/1/131.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11194218?tool=bestpractice.com

• 血糖: ＞33.3 mmol/L (600 mg/dL) 更多 血糖

  血清葡萄糖水平通常显著升高，往往＞44.4 mmol/L (800 mg/dL)。

• 血清渗透压: ＞320 mmol/kg (320 mOsm/kg) 更多 血清渗透压

  有效血清渗透压的计算公式为：2（钠的测量值 [mEq/L] 或 [mmol/L]）+（葡萄糖 [mg/dL] 或 [mmol/L]）/18 = mOsm/kg 或 mmol/kg。[4] Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;29:2739-2748.Full text | Abstract 

• 血清尿素和肌酐: 升高 更多 血清尿素和肌酐

  因容量不足致尿素和肌酐升高。[4] Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;29:2739-2748.Full text | Abstract [18] Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001;24:131-153.Full text | Abstract 

• 血清钾: 通常升高；但重症患者中降低 更多 血清钾

  由利尿增多所致的总缺钾量为 4 至 6 mEq/kg。

  然而，由于胰岛素不足、高渗性和酸中毒可导致钾向细胞外移动，因此血清钾通常有所升高。

  入院时的低钾水平提示重度全身缺钾。[4] Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;29:2739-2748.Full text | Abstract 

缺乏口渴感、下丘脑脑肿瘤史、脑血管阻塞或肉芽肿性疾病（例如，结节病）

容量不足的体征：精神状态改变、皮肤充盈不足、粘膜干燥、眼凹陷、易激惹、低血压、尿排出量减少；基础疾病的异常体征也许会表现出来

• 血清钠: 高钠血症 更多 血清钠

  这是此疾病的特点。

• 血清尿素和肌酐: 升高
• 血清渗透压: 明显升高 更多 血清渗透压

  有效血清渗透压的计算公式为：2（钠的测量值 [mEq/L] 或 [mmol/L]）+（葡萄糖 [mg/dL] 或 [mmol/L]）/18 = mOsm/kg 或 mmol/kg。[4] Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;29:2739-2748.Full text | Abstract 

• 尿渗透压: 明显升高

体重增加、皮肤改变（紫纹、容易淤青、其他皮肤变薄的体征）；爬楼梯、从低矮坐椅中起立和抬臂时困难；女性出现月经不调、闭经、不育和性欲下降；男性可能会出现阳痿或性欲下降；抑郁、认知损害和情绪不稳定；伤口愈合不良；头痛；多尿症和夜尿症；视觉问题、溢乳

满月脸、面部多血质、锁骨上部和/或颈背脂肪垫、躯干性肥胖、紫纹、近端肌无力、多毛症、生长迟缓（儿童）、高血压；血容量过多的体征：刺激性咳嗽、呼吸困难、颈静脉充盈和听诊捻发音

• 24 小时尿游离皮质醇: 大于 50 μg/24 h 更多 24 小时尿游离皮质醇

  要获得有效的结果，需要在 24 小时采集足够的样本。可用尿肌酐排泄量来评估样本采集的可靠性。

• 低剂量（或夜间）地塞米松抑制试验: 上午 8 点时水平未受抑制 更多 低剂量（或夜间）地塞米松抑制试验

  需要在晚上 11 点时给予 1 mg 地塞米松，并在第二天的上午 8 点测量皮质醇水平。使用更特异的免疫分析法，可检测出绝大多数人上午 8 点的血清皮质醇值＜55.2 nmol/L (2 μg/dL)。

• 午夜血清或唾液皮质醇水平: 异常性高水平 更多 午夜血清或唾液皮质醇水平

  唾液皮质醇＜1.3 ng/mL（放射免疫法）或＜1.5 ng/mL（竞争性蛋白结合分析法）可排除库欣综合征的诊断。

• 血清葡萄糖: 可能升高 更多 血清葡萄糖

  库欣综合征常可导致糖尿病和葡萄糖不耐受。

原发性醛固酮增多症的家族史、早发高血压和/或卒中的家族史；≥20 岁；夜尿症、多尿症、肌无力、感觉异常、肌肉痉挛、心悸、困倦、嗜睡、情绪紊乱（易激惹、焦虑、抑郁）、注意力难以集中

可能会出现高血压和近端肌无力；高容量状态的体征：刺激性咳嗽、呼吸困难、颈静脉扩张和听诊捻发音

• 血清钠: 轻度高钠血症 更多 血清钠

  原发性醛固酮增多症可导致钠重吸收增多，进而使容量扩张。持续性轻度容量扩张可重置调节 ADH 释放和口渴感的渗压控制器，可上调几个 mmol/L（mEq/L）。因此，原发性醛固酮增多症患者的血浆钠浓度通常稳定在 143 mmol/L 至 147 mmol/L（143 至 147 mEq/L）。[11] Gregoire JR. Adjustment of the osmostat in primary aldosteronism. Mayo Clin Proc. 1994;69:1108-1110.| Abstract 

• 血清钾: 低钾血症 更多 血清钾

  大约 20% 的原发性醛固酮增多症患者具有低血钾。[20] Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:1045-1050.Full text | Abstract 

• 血浆肾素活性 (PRA): 低（通常＜1 ng/mL/h） 更多 血浆肾素活性 (PRA)

  原发性盐皮质激素过多患者通常具有较低的血浆肾素活性。[21] Weinberger MH, Fineberg NS. The diagnosis of primary aldosteronism and separation of two major subtypes. Arch Intern Med. 1993;153:2125-2129.| Abstract 当血浆肾素活性被抑制并且血浆醛固酮浓度升高时，应怀疑有原发性醛固酮增多症。

• 血浆醛固酮浓度 (PAC): 高 更多 血浆醛固酮浓度 (PAC)

  当血浆肾素活性被抑制并且血浆醛固酮浓度升高时，应怀疑有原发性醛固酮增多症。

• 血浆醛固酮浓度 (PAC)：血浆肾素活性 (PRA) 的比值: 大于 30 至 50（正常的比值介于 4 至 10 之间） 更多 血浆醛固酮浓度 (PAC)：血浆肾素活性 (PRA) 的比值

  只应将该比值视为一种筛检，并且在决定是否继续采用抑制试验来确诊或排除该诊断之前，应测量多次（如果采样条件正在改变，包括用药情况，则应连续进行测量）。

• 醛固酮抑制试验: 在适当的钠负荷（24 小时尿钠排泄大于 200 mEq）期间，尿醛固酮排泄量每 24 小时大于 14 μg 更多 醛固酮抑制试验

  实施醛固酮抑制试验，既可以用口服给予氯化钠而测量尿醛固酮排泄量，也可以用静脉注射氯化钠而测量血浆醛固酮浓度。[22] Dominic JA, Koch M, Guthrie GP Jr., et al. Primary aldosteronism presenting as myoglobinuric acute renal failure. Arch Intern Med. 1978;138:1433-1434.| Abstract 口服给药比静脉输液安全，因为它诱导或加重低钾血症的可能性减少。

• 肾上腺 CT 或 MRI 检查: 在年轻患者中，可能正常或可能提示有典型低密度单侧大腺瘤 (＞1 cm) 更多 肾上腺 CT 或 MRI 检查

  双侧腺体异常提示有肾上腺增生；但是，这些患者可能显示正常的 CT 或 MRI 结果。无瘤块并不能排除腺瘤，双侧病变也不能诊断增生（因为有些患者在一侧肾上腺上有醛固酮瘤而另一侧有无功能性肾上腺结节）。

• 24 小时尿钾: 不适当的钾耗（在低钾血症患者中，定义大于 30 mEq/天） 更多 24 小时尿钾

  如果血浆肾素活性和血浆醛固酮浓度正常，或者如果临床上怀疑有秘密催吐或滥用泻药，一般仅需收集 24 小时尿液。

肾性尿崩症的家族史；基础肾脏疾病史（例如，镰状细胞病、梗阻性尿道疾病及返流性肾病）；锂剂、秋水仙碱、庆大霉素、利福平或丙氧吩（右旋丙氧吩）的使用史；[5]Ford M. Fluids and electrolytes. In: Ford MD, Ling LJ, Delaney KA, et al., eds. Clinical toxicology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2001.患者可能处在妊娠中期或妊娠晚期

可能会出现容量不足的体征：精神状态改变、皮肤充盈不足、粘膜干燥、眼凹陷、易激惹和低血压

• 血清钠: 可能＞170 mmol/L (170 mEq/L) 更多 血清钠

  这被视为重度高钠血症（定义为血浆钠浓度＞158 mmol/L [158 mEq/L])，并且需要紧急治疗。

• 尿渗透压: ＜250 mmol/kg (250 mOsm/kg) 更多 尿渗透压

  与多尿症有关的低渗尿可见于尿崩症（中枢性或肾性）。

• AVP（精氨酸血管加压素）水平: 升高

• 禁水试验: 脱水后，尿渗透压小于血清渗透压， 更多 禁水试验

  一项具有潜在危险的试验，必须谨慎实施，且仅在具备实施与解释该试验结果专业知识的机构进行。应密切监测患者每小时的体重、尿排出量（保证膀胱完全排空）和血清钠和/或渗透压。如果患者有严重尿崩症，很快就会发生脱水。

• 精氨酸血管加压素（去氨加压素）刺激试验: 给予去氨加压素后，尿渗透压没有增加或增加幅度＞50% 更多 精氨酸血管加压素（去氨加压素）刺激试验

  在有疑问时，该试验可能有助于鉴别肾性尿崩症与中枢性糖尿病性尿崩症。对于中枢性糖尿病性尿崩症，给予血管加压素类似物 DDAVP（10 μg，经鼻给药）后可使尿渗透压至少升高 50%。然而，由于血管加压素分泌和作用为部分缺陷，有时候难以鉴别。[6] Giles, H, Vijayan, A. General management of fluids. In: Green GB, Harris IS, Lin GA, et al., eds. The Washington manual of medical therapeutics. 31st ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:46-47.

在双侧梗阻或孤立肾梗阻缓解后最为常见，尤其是在尿潴留缓解后（例如，可能发生在良性前列腺肥大、前列腺炎、前列腺癌、肾结石、膀胱肿瘤和尿道狭窄中）

可能会出现容量不足的体征：精神状态改变、皮肤充盈不良、粘膜干燥、眼凹陷、易激惹、低血压、排尿减少

• 无: 诊断为临床诊断

频繁大便溏泄，可能伴疝气腹痛、头晕、体重减轻、嗜睡、口渴；可能存在热带性口炎性腹泻、胰腺炎、乳糖不耐受或肠道手术史（提示有碳水化合物吸收不良）；可能具有与被感染的人、食物或液体相接触的病史，提示有病毒性胃肠炎

腹部不适；容量不足的体征：精神状态改变、皮肤充盈不足、粘膜干燥、眼凹陷、易激惹、低血压和尿排出量减少

• 粪便离子间隙: 大于 100 mmol/kg (100 mOsm/kg) 更多 粪便离子间隙

  该项检查有助于支持或排除重度腹泻作为高钠血症基础病因的诊断。阳离子间隙增宽提示为渗透性腹泻而不是分泌性腹泻，后者通常不会导致高钠血症。

• 粪便白细胞: 阳性或阴性 更多 粪便白细胞

  粪便中存在白细胞表示有感染性病因。

• 粪便 pH 值: 可变的 更多 粪便 pH 值

  粪便 pH 值不超过 5.5 提示有碳水化合物不耐受。

• 粪便还原性物质/糖: 阳性或阴性 更多 粪便还原性物质/糖

  粪便中存在还原性物质/糖表明有碳水化合物吸收不良。

• 血清钾: 可能存在低钾血症
• 尿渗透压: 高渗尿 更多 尿渗透压

  高渗尿通常可见于肾外体液丢失的情况。

腹痛；可能有暴食和呕吐史，支持贪食症诊断

腹部不适；可能会出现容量不足的体征：精神状态改变、皮肤充盈不足、粘膜干燥、眼凹陷、易激惹和低血压

• 基本代谢指标: 可能会出现钾和氯化物降低 更多 基本代谢指标

  长时间的过度呕吐会消耗体内的水分（容量不足），并且还可能会改变电解质的状态。胃呕吐导致酸（质子）和氯化物的损失。

• 尿渗透压: 高渗尿 更多 尿渗透压

  高渗尿通常可见于肾外体液丢失的情况。

• 动脉血气: 可能会发生代谢性碱中毒 更多 动脉血气

  如果呕吐长期存在，可能会使血清碳酸氢盐增多，并继而导致碱中毒。

有缓泻剂使用史，例如乳果糖、甘油或山梨醇（可能会来自超剂量药物治疗中的木炭山梨醇，在食物/饮料和辅助食品中用山梨醇代替糖）；便溏史

腹胀和腹部压痛

• 无: 诊断为临床诊断，但需要进行支持性试验，以排除相关的电解质异常

• 血清钾: 可能存在低钾血症
• 尿渗透压: 高渗尿 更多 尿渗透压

  高渗尿通常可见于肾外体液丢失的情况。

克罗恩病史；复发性尿路感染和气尿（膀胱瘘）、阴道排气或排便（肠阴道瘘）、肠内容物从皮肤表面排出（肠外瘘）、粪便样呕吐（结肠胃瘘）

尿中出现气泡（气尿）；阴道排便；肠内容物从皮肤表面排出；粪便样呕吐

• 无: 诊断为临床诊断

高蛋白饮食史，水分摄入受限

可能会出现容量不足的体征：精神状态改变、皮肤充盈不良、粘膜干燥、眼凹陷、易激惹、低血压、排尿减少

• 无: 为临床诊断

可能影响婴儿、残疾人、精神状态受损的人、术后患者和 ICU 病房的插管患者

容量不足的体征：精神状态改变、皮肤充盈不足、粘膜干燥、眼凹陷、易激惹、低血压、排尿减少

• 无: 诊断为临床诊断，但需要进行支持性试验，以排除相关的电解质异常

• 代谢指标: 可能会出现低钾血症和/或肾功能损害

婴儿无营养添加的母乳喂养不足史

容量不足的体征：精神状态改变、皮肤充盈不足、粘膜干燥、眼凹陷、易激惹和低血压；可能会出现重度高钠血症的体征：高热、谵妄、惊厥和昏迷

• 无: 诊断为临床诊断，但可能需要进行附加检查，以排除相关的异常

• 血清钾: 可能存在低钾血症
• 动脉血气: 代谢性酸中毒

用盐代替婴儿配方奶粉中的糖（无意的或有意的），[10]Meadow R. Non-accidental salt poisoning. Arch Dis Child. 1993;68:448-452.http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1029261&blobtype=pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8503665?tool=bestpractice.com高度浓缩得催吐剂或漱口剂的摄入史（例如，泻盐）

高容量状态的体征：外周水肿、高血压、刺激性咳嗽、呼吸困难、颈静脉扩张和听诊捻发音

• 血清钠: ＞190 mmol/L (190 mEq/L) 更多 血清钠

  钠超负荷往往与明显的高钠血症相关。

高蛋白饮食或高蛋白管饲史

可能会出现容量不足的体征：精神状态改变、皮肤充盈不良、粘膜干燥、眼凹陷、易激惹、低血压、排尿减少

• 无: 诊断为临床诊断

袢利尿剂（如呋塞米和托拉塞米）或渗透性利尿药（例如，静脉注射甘露醇）的使用史；可能有高血压或者肺、外周或脑水肿病史

可能会出现容量不足的体征：精神状态改变、皮肤充盈不良、粘膜干燥、眼凹陷、易激惹、低血压、排尿减少

• 无: 诊断为临床诊断，但需要进行其他试验，以排除相关异常或支持诊断

• 血清钾: 可能存在低钾血症
• 尿渗透压: 等渗尿 更多 尿渗透压

  等渗尿可见于使用利尿剂、有渗透性利尿和盐耗时。

高温环境下的暴露史

大量出汗的迹象；可能会出现容量不足的体征：精神状态改变、皮肤充盈不良、粘膜干燥、眼凹陷、易激惹和低血压

• 无: 诊断为临床诊断，但需要进行支持性试验，以排除相关的电解质异常

• 血清钾: 可能存在低钾血症
• 尿渗透压: 高渗尿 更多 尿渗透压

  高渗尿通常可见于肾外体液丢失的情况。

近期运动史

大量出汗的迹象

• 无: 诊断为临床诊断，但需要进行支持性试验，以排除相关的电解质异常

• 基本代谢指标: 可能存在低钾血症
• 尿渗透压: 高渗尿 更多 尿渗透压

  高渗尿通常可见于肾外体液丢失的情况。

发热性疾病史

体温≥38°C (≥100.4°F)；依赖于相关疾病的其他体征

• 无: 诊断为临床诊断，但通常需要进行进一步的检查，以确定基础疾病

烧伤史

广泛的皮肤损伤和溃疡

• 无: 诊断为临床诊断，但需要进行支持性试验，以排除相关异常

• 全血细胞数量 (FBC): 低 Hct、中性粒细胞减少、血小板减少症 更多 全血细胞数量 (FBC)

  中性粒细胞减少和血小板减少症可能提示败血症。

• 代谢指标: 高尿素、肌酐、血清葡萄糖水平；低钾血症
• 尿渗透压: 高渗尿 更多 尿渗透压

  高渗尿通常可见于肾外体液丢失的情况。

目前正在住院；高渗氯化钠给药史更常见（例如，包虫囊肿的冲洗），[9]Krige JE, Millar AJ, Rode H, et al. Fatal hypernatraemia after hypertonic saline irrigation of hepatic hydatid cysts. Pediatr Surg Int. 2002;18:64-65.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11793068?tool=bestpractice.com给伴渗透性利尿的糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 患者予等渗氯化钠治疗，也可能会导致高钠血症

可能会出现高容量状态的体征：体重增加、高血压、刺激性咳嗽、呼吸困难、颈静脉扩张和听诊捻发音

• 血清钠: ＞190 mmol/L (190 mEq/L) 更多 血清钠

  钠超负荷往往与明显的高钠血症相关。

目前正在住院，重度代谢性酸中毒史

可能会出现高容量状态的体征：体重增加、高血压、刺激性咳嗽、呼吸困难、颈静脉扩张和听诊捻发音

• 血清钠: ＞190 mmol/L (190 mEq/L) 更多 血清钠

  钠超负荷往往与明显的高钠血症相关。