BMJ Best Practice

治疗步骤

最初通过内科手段处理。如果失败，需要请耳鼻咽喉科医生会诊，进行手术干预。所有患者均应该被收入院治疗。当气道受到威胁时，对其进行安全和适当的处理很重要。这通常通过保守或外科手段来实现。治疗主要取决于呼吸性窘迫的严重程度。

气道不畅

如果强烈怀疑咽后脓肿 (RPA)，并且出现气道不畅（随着患者变得疲劳，出现喘鸣、呼吸急促、氧饱和度下降），应立即将患者应收入院治疗。最初的内科处理包括使用皮质类固醇激素和抗生素。[22][23] 如果治疗不能迅速见效，应及时将患者转移到手术室进行麻醉状态下评估 (EUA)，以便进行手术引流。需要行插管或建立外科气道（例如气管造口术），并且应由有经验的儿科或成人麻醉师进行。对于这类病例，有时优选光导纤维可视性插管，以防止脓肿破裂，并获得良好的气道视野。[16][23] 如果导管无套管，插入填料有助于显示用于外科入路的咽后壁。[23] 如果经外科检查确诊 RPA（可见口咽后壁肿胀和/或抽吸出脓液），外科医生应行经口切开引流。应采集培养物并送往实验室。如果脓性分泌物扩散到后纵隔，可能需要对心包区和胸膜腔进行脓性分泌物引流和坏死组织清创。[24]

如果气道仍然不稳定，应在重症监护病房病房对患者进行密切监测，并开始给予经验性静脉用抗生素治疗；可能需要长时间插管。对于手术后气道稳定的患者，也应开始给予经验性静脉用抗生素治疗。

无气道不畅

即使没有气道不畅，患者也应该住院治疗。如果气道不存在紧急问题，脓肿也没有向纵隔扩张，[24][25] 应及时开始经验性静脉用抗生素治疗，持续 24 至 48 小时。皮质类固醇也可以与静脉用抗生素联合使用。[22] 患者接受 CT 扫描检查。对于在病程早期（即，仅出现蜂窝织炎而没有真正形成脓肿时）被发现的部分患者，使用抗生素（联合或不联合皮质类固醇）及时治疗可使疾病好转或防止疾病进展，从而避免手术引流。

然而，如果患者初始药物治疗失败（即，症状未改善、持续起伏热、生命体征恶化）和/或影像学检查确定脓肿存在，提示需要进行 EUA，以便进行经口手术引流。可能需要重复进行 CT 成像检查，以评估脓肿的进展。对于儿童，通常最好在实施 CT 扫描前进行麻醉，而对于成年人，通常无需实施麻醉即可进行成像检查。手术引流后，应根据经验或可用的药敏试验结果继续进行静脉用抗生素治疗。

经验性抗生素治疗

抗生素应覆盖最常见的致病微生物：草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮链球菌和乙型溶血性链球菌。较少见的病因包括韦荣球菌属、产黑素拟杆菌、副流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌。上呼吸道的正常共生菌可以成为 RPA 的致病菌。[9][10][11] 典型的抗生素治疗方案包括氨苄西林/舒巴坦、克林霉素、头孢呋辛、头孢曲松、甲硝唑、阿莫西林/克拉维酸。可能需要联合使用这些抗生素，以充分覆盖可能的致病菌（例如，头孢曲松加甲硝唑或克林霉素加头孢呋辛）。[24] 甲硝唑可覆盖厌氧菌，因为这类细菌可能与咽旁间隙和口腔有关。

应在 24 至 48 小时内出现临床改善；否则应对患者进行重新评估。可能需要拓宽抗菌谱。对于难治性病例，应怀疑非典型分枝杆菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA)。患者无发热或能够耐受口服药物治疗来完成 14 日疗程后，才能停用经验性抗生素。如果进行了引流，可以根据培养结果对患者进行靶向治疗。

支持性治疗

应在整个治疗过程中对患者的气道进行监测。应给予充足的静脉补液和营养，直至患者能经口摄入食物和水。有些患者可能需要镇痛。应密切监测患者是否出现并发症。

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