BMJ Best Practice

治疗步骤

瘢痕疙瘩的治疗仍然处于尝试阶段，无可预测的治疗效果，应给予患者一个非常保守的期望值。记录瘢痕疙瘩的大小至关重要，而且最好在开始治疗之前进行拍照记录。所有支持瘢痕疙瘩治疗的证据均缺乏说服力。[10]一项综述证实瘢痕疙瘩的治疗效果仍然不令人满意，但其也强调多学科联合治疗方案可获得最好的结果。[11]另一项综述提出了治疗和预防瘢痕疙瘩的最新法则。[12]还有一个综述总结了研究最为深入的治疗方式的证据，但其结论为：治疗瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕尚无最佳疗法，而且在作出具体建议之前，还需要对新兴疗法进一步研究。[13]

初始治疗

一般措施包括

  • 避免诱因（如身体穿洞）

  • 局部皮肤卫生。

一线疗法将取决于瘢痕的部位、大小、病因及既往治疗史。这些一线疗法可单独或联合使用。治疗方法包括：基于硅酮的治疗、病灶内皮质类固醇 ± 利多卡因、外用皮质类固醇、加压疗法、冷冻疗法和激光疗法。这些治疗方法可单独使用或联合使用。

在这些治疗中，激光疗法和冷冻疗法最好由专科医生（皮肤科医生或整形外科医生）实施。

基于硅酮的治疗

  • 基于硅酮的治疗有不同形式（如凝胶、喷雾或凝胶片）。目的是若能耐受则逐渐延长治疗时间，最终连续使用。鼓励患者持续治疗至少 3 个月，这点至关重要。[14]

  • 在一项 Cochrane 综述中，评估硅酮凝胶片作为瘢痕疙瘩治疗方法的试验显示，该方法改善了瘢痕厚度和瘢痕颜色，但这些试验质量很差，极易存在偏倚。[14]

病灶内皮质类固醇 ± 利多卡因

  • 酒精棉清洁皮肤后，使用胰岛素注射器和 25 G 针将皮质类固醇注入瘢痕疙瘩病变处。该方法的目的是在压力下将皮质类固醇注入整个瘢痕。将观察到瘢痕疙瘩变白，而且患者会感到些许疼痛或不适。

  • 一些临床医生会在类固醇中添加利多卡因，按 50/50 稀释。利多卡因确有局部麻醉效果，但不会降低注射疼痛（尽管其可使随后的疼痛较易忍受）。尽管如此，更重要的是利多卡因对纤维母细胞确有局部作用，进而减少胶原生成和抑制细胞增生。[15][16]

  • 应给予一个疗程的注射，通常情况下，注射 4~6 次，每月一次。此后，两次疗程之间应间隔 3~4 个月。

  • 病灶内皮质类固醇疗法的并发症包括过度反应，使得皮肤变薄以及皮下脂肪萎缩。可见色素变化。可发生全身性激素水平失衡，进而导致水潴留和易感女性月经不规律。[10]一项系统性综述强化了对该问题以及治疗瘢痕疙瘩的许多其他方面的担忧。[17]从本质上讲，此综述揭示了在药物浓度或注射间隔问题上尚未达成共识，而且指出了迫切需要进一步进行随机对照试验以建立采用曲安奈德病灶内治疗瘢痕疙瘩的标准方案。[17]

外用皮质类固醇

  • 皮质类固醇注射可引起疼痛，敏感个体和儿童可尝试外用皮质类固醇疗法。

  • 氟氢缩松浸渍胶带可直接应用于小病变处。也可使用药膏或乳剂。

激光疗法

  • 激光治疗应由会诊医生进行。

  • 有两种策略：1) 一种策略是使用血管激光以破坏瘢痕中的血管，从而引起局部缺血。一项综述已经详述了激光在瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕的应用。[18]其结论是目前最佳的激光为 585 nm 脉冲染料激光 (PDL)，尽管 Q-532 nm 频激光也有一些不错的效果。建议易感患者及早使用激光。[18]对 8 项随机对照试验进行的一项综述证实，在改善瘢痕整体外观方面， PDL 优于传统治疗方法。[19]2) 另一种策略是使用激光能量破坏瘢痕中的纤维母细胞的细胞代谢并诱导凋亡。[18]

  • 一项荟萃分析的结果显示，尚缺乏支持使用激光疗法治疗瘢痕疙瘩的高质量证据，进一步强调了需要更多随机对照试验（方法学质量高、更大的样本量及随访时间更长）。[20]

冷冻疗法

  • 冷冻疗法的目的是诱导冻融循环，从而诱导细胞死亡，但并不使胶原基质变性进而诱发炎症。该过程对某些病例有效，但在所有关于瘢痕疙瘩治疗的已发表的报告中，临床试验表现出不一致的结果。[21]初步研究表明，相较接触冷冻疗法，病灶内冷冻疗法在冷冻疗法期间和之后的疼痛程度显著降低。[22]

加压疗法

  • 压力可通过引起局部组织缺氧发挥作用。穿着富有弹性的、专门设计的衣服（有或无局部填充），对瘢痕施加约 24 mmHg 的压力。

  • 需要长期保持压力，而且相较瘢痕疙瘩，加压疗法通常对肥厚性瘢痕更有用。

  • 通常切除后使用，以防止复发。

后续治疗

二线疗法包括手术，用于一线疗法效果不良的患者。

单独采用手术往往伴有病情的复发和/或加重。切除手术会导致整个手术瘢痕的出现。两块瘢痕疙瘩，由文胸带隔开；均起于痤疮；左侧病变已进行手术切除；显示瘢痕疙瘩的反应累及瘢痕全长[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 两块瘢痕疙瘩，由文胸带隔开；均起于痤疮；左侧病变已进行手术切除；显示瘢痕疙瘩的反应累及瘢痕全长由 Andrew Burd 教授提供；经允许使用 [Citation ends].

切除扁平瘢痕疙瘩并通过皮肤移植修复表面缺损，会导致植皮部位周围瘢痕疙瘩的复发和扩展。但移植物自身不会受累。既往已切除广泛的瘢痕疙瘩，并进行缺损处皮肤移植；瘢痕疙瘩随后在植皮处周围形成[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 既往已切除广泛的瘢痕疙瘩，并进行缺损处皮肤移植；瘢痕疙瘩随后在植皮处周围形成由 Andrew Burd 教授提供；经允许使用 [Citation ends].

为防止复发，手术治疗应联合加压疗法、病灶内皮质类固醇或放射治疗进行。最常用的联合是耳垂瘢痕疙瘩的切除和随后的加压疗法。

术后加压疗法

  • 压力可通过局部组织缺氧发挥作用。该法常用于耳垂病变。穿着富有弹性的、专门设计的衣服（有或无局部填充），对瘢痕施加约 24 mmHg 的压力。

  • 需要长期保持压力，而且相较瘢痕疙瘩，加压疗法通常对肥厚性瘢痕更有用。

  • 对于耳垂瘢痕疙瘩，已有切除后结合加压疗法（使用定制夹式耳环）的成功报告。[10][23]

术后放疗

  • 放射治疗被认为可通过改变基因表达诱导纤维母细胞的凋亡。使细胞外基质中细胞的周期更趋正常，可纠正胶原合成与降解之间的平衡。

  • 已有使用电子射束、浅表性 X 线、β 射线或近距离放射治疗的报告。

  • 已有联合使用手术切除和后续放射治疗的报告。尚无令人信服的随机对照试验 (RCT)，而且所有已发表的报告均仅提供低水平的证据。[10]一项系统性综述阐述了放射治疗瘢痕疙瘩之后放射诱导致癌的风险。从文献中发现了五例病例，但无法确定各病例存在明确的因果关系。结论是瘢痕疙瘩经放射治疗后发生恶性肿瘤的风险非常低。[24]

术后病灶内皮质类固醇 ± 利多卡因

  • 酒精棉清洁皮肤后，使用胰岛素注射器和 25 G 针将皮质类固醇注入瘢痕疙瘩病变处。该方法的目的是在压力下将皮质类固醇注入整个瘢痕。将观察到瘢痕疙瘩变白，而且患者会感到些许疼痛或不适。

  • 一些临床医生会在类固醇中添加利多卡因，按 50/50 稀释。利多卡因确有局部麻醉效果，但不会降低注射疼痛（尽管其可使随后的疼痛较易忍受）。尽管如此，更重要的是利多卡因对纤维母细胞确有局部作用，进而减少胶原生成和抑制细胞增生。[15][16]

  • 应给予一个疗程的注射，通常情况下，注射 4~6 次，每月一次。此后，两次疗程之间应间隔 3~4 个月。

  • 病灶内皮质类固醇疗法的并发症包括过度反应，使得皮肤变薄以及皮下脂肪萎缩。可见色素变化。可发生全身性激素水平失衡，进而导致水潴留和易感女性月经不规律。[10]

  • 一项系统性综述强化了对该问题以及治疗瘢痕疙瘩的许多其他方面的担忧。[17]从本质上讲，此综述揭示了在药物浓度或注射间隔问题上尚未达成共识，而且指出了迫切需要进一步进行随机对照试验以建立采用曲安奈德病灶内治疗瘢痕疙瘩的标准方案。[17]

难治性患者和新出现的治疗方法

在开发治疗瘢痕疙瘩病更加有效方法方面，至关重要的因素是要更好地理解个体病变潜在的生物学特性。这使得开发更具个体化的治疗方法变得可能。与特定药物试验相关的不一致且多变的结果反映了瘢痕疙瘩的多变性质，而非个别治疗策略的治疗效果不佳。

试验治疗包括细胞毒药物、免疫调节剂、凋亡诱导剂和代谢阻断剂如丝裂霉素、证据 C博来霉素、证据 C或氟尿嘧啶。证据 C这些药物可用于注入完好的瘢痕内，也可在切除后局部施用。

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