BMJ Best Practice

诊断步骤

一直以来，如果患者的临床特征明显符合糙皮病的表现，则可确诊为维生素 B3 缺乏症。[78]对烟酸营养状态进行专业的生化评估较繁琐，且缺乏敏感性和特异性。尿液和血清中的尼克酸浓度通常较低，且不随尼克酸摄入量的变化而明显改变。当尿液中烟酸的代谢物浓度降低至极低水平后不久，即可出现维生素 B3 缺乏症的早期临床体征。[78]

对糙皮病的确诊可能很难，因为皮炎、腹泻及痴呆等主要症状的发病顺序均不可预测。由于维生素 B3 缺乏症可与症状类似的其他 B 族维生素缺乏症（包括维生素 B2 和 B6 缺乏）共存，所以进行确诊就变得更加复杂。[4]此外，在发达国家糙皮病已较为罕见，因此可能会被忽视，而且如无皮炎表现，也比较难以确诊。[10]

一旦确诊，则必须确定缺乏症的根本原因。对原发性或继发性维生素 B3 缺乏症进行风险评估是必要的。应了解患者的饮食习惯，以帮助确定是孤立的由于饮食原因所导致的原发性维生素 B3 缺乏症，还是复合性营养缺乏状态的一部分表现。

临床特征

糙皮病体征和症状很容易被误诊。[79]关键特征为无特定发生顺序的多种皮肤病学、神经病学和胃肠道疾病的临床表现。[9]

  • 皮肤特征首先表现为皮肤暴露部位出现双侧对称且边界清晰的红斑样红疹，对阳光敏感，外观与晒斑类似。[10]皮炎会迅速加重，表现为身体暴露部位（如面部、颈部及双臂）出现色素过度沉着、大疱样病变及脱皮。[45]糙皮病患者日光照射部位皮肤（前臂伸肌侧和手背）典型的糙皮病皮炎表现，与非暴露皮肤界线清楚[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 糙皮病患者日光照射部位皮肤（前臂伸肌侧和手背）典型的糙皮病皮炎表现，与非暴露皮肤界线清楚来自 Demetre Labadarios 收集的资料 [Citation ends].糙皮病患者日光照射部位皮肤（面部和颈前区）典型的糙皮病皮炎表现，与非暴露皮肤界线清楚[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 糙皮病患者日光照射部位皮肤（面部和颈前区）典型的糙皮病皮炎表现，与非暴露皮肤界线清楚来自 Demetre Labadarios 收集的资料 [Citation ends].糙皮病患者日光照射部位皮肤（颈后区和耳轮）典型的糙皮病皮炎表现，与非暴露皮肤界线清楚[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 糙皮病患者日光照射部位皮肤（颈后区和耳轮）典型的糙皮病皮炎表现，与非暴露皮肤界线清楚来自 Demetre Labadarios 收集的资料 [Citation ends].Casal 颈圈是该病的晚期表现，表现为颈部周围出现红斑、色素过度沉着及脱屑。[7][30]并非所有糙皮病患者都存在皮炎。[7][9][55]其他皮肤症状包括手背和前臂远端背侧瘙痒性皮疹；面部、颈部及上肢出现红斑和轻度脱屑；鼻唇沟皮脂溢和外阴阴道炎。反复接触紫外线导致面部出现蝴蝶样红斑、持续性皮炎斑块、毛细管扩张及皮肤异色性改变。[80]

  • 叶酸、维生素 B12 和维生素 B6 对脑健康很重要；然而，关于其他 B 族维生素（硫胺、核黄素、生物素、泛酸、烟酸）对脑功能的影响，总体上缺乏对照试验研究。[81]

  • 神经病学特征包括失眠和疲劳、焦虑和恐惧、头痛、抑郁（轻度到重度）、间歇性昏睡、眩晕、记忆丧失、偏执狂、幻觉和谵妄、步态改变、虚弱和四肢无力及周围神经病变。

  • 酒精性糙皮病脑病包括意识模糊、抵抗性张力过强及抵抗性肌阵挛症状。[7][34][55][82]也有齿轮状强直、原始反射（握持和吸吮反射）、共济失调、幻觉及失禁等症状的报告。

  • 胃肠道特征包括恶病质、腹泻或便秘、恶心和呕吐、厌食和体重减轻及烧心。口腔炎症会蔓延至食道，最终累及整个胃肠道。

  • 舌口部特征包括舌炎、唇干裂、口腔黏膜炎、龈炎和舌侧裂纹。[5][9][56]应注意到，这些特征很难与叶酸、硫胺素、维生素 B2、B6 及 B12 缺乏症的特征区分开来。[1]

  • 其他临床特征包括胃酸缺乏和眼角眼睑炎。

危险因素

应警惕某些患者群体可能患有维生素 B3 缺乏症。

  • 采用以谷物为基础的低蛋白饮食或几乎无烟酸来源的纯素食（无动物制品）饮食可能导致饮食性原因所导致的维生素 B3 缺乏和营养不良。它还可能发生于非常贫穷、无家可归或流离失所的人群中；有进食障碍（如神经性厌食症、神经性暴食症）的人群中；以及长期酗酒者中。

  • 吸收不良可能继发于克罗恩病、Roux-en-Y 减肥手术及其他胃肠道切除术所导致的吸收不良状态，如短肠综合征。

  • 部分药物（如用于结核病治疗的异烟肼和利福平、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺、氟尿嘧啶、巯基嘌呤、乙内酰脲、苯巴比妥、氯霉素、含雌激素的口服避孕药及青霉胺）可能也会导致维生素 B3 缺乏症。

  • 与维生素 B3 缺乏症有关的其他疾病包括哈特纳普病、类癌综合征及 HIV 感染。

维生素 B3 缺乏症的确诊

血清色氨酸水平低于正常参考范围。[83]这与低色氨酸饮食方式有关。

尿液中烟酸代谢物水平非常低。[78]通常对于成人来说，20%~30% 的烟酸摄入量以 N-甲基烟酰胺的形式在尿液中排泄，而 40%~60% 的烟酸摄入量以 N-甲基-2-吡啶酮-5-甲酰胺的形式排出。尿中这些代谢物的比值是烟酸状态指标。比值＜ 1（mg/g 肌酐）表示烟酸缺乏。[78]

皮肤活组织检查的组织病理学结果可能包括非特异性皮炎样改变、真皮上部血管周围淋巴组织浸润、真皮乳头层轻度水肿、毛细血管扩张及皮肤纤维化。表皮变化包括早期角质层下水疱；上表皮苍白；过度角化；角化不全；表皮萎缩、剥脱及坏死。[84][85][86]

光敏性试验是指将健康皮肤暴露在最小红斑量的紫外线中。光敏性反应包括身体暴露部位（如面部、上背部、胸部、前臂伸肌侧）出现红斑、肿胀及水疱，以及瘙痒、灼痛或刺痛感。

偶尔可见典型 ECG 变化：广泛的 ST-T 改变、ST 段压低和双相或低平 T 波及 II、III、aVF 及 V1-V5 导联 T 波倒置。烟酸治疗可使 ST-T 改变恢复正常。

可通过烟酸尝试性治疗进行确诊，每日三次，连服 5 天。如果存在维生素 B3 缺乏症，则患者的皮肤症状通常可在治疗后 48 小时内得到改善。[9]

基本病因研究

如果认为不太可能是饮食原因导致的原发性维生素 B3 缺乏，应根据患者的既往史和用药史仔细研究导致继发性维生素 B3 缺乏症的其他病因。

全血细胞计数 (FBC) 可能提示存在营养不良导致的小细胞性贫血（缺铁）或大细胞性贫血（维生素 B12 缺乏）。长期酗酒者的红细胞平均体积 (MCV) 也会增高。长期酗酒者的肝功能检测可能发现异常，且 γ-谷氨酰转移酶升高。营养不良患者的血清白蛋白和蛋白水平可能较低。

铁（血清总铁、血红蛋白、铁结合能力、铁蛋白）、硫胺素（转酮醇酶活性、硫胺素焦磷酸）、核黄素（核黄素系数）、吡哆醇（血清吡哆醛-5-磷酸）、氰钴胺（血清氰钴胺）及叶酸（血清叶酸、红细胞叶酸）缺乏的测定可能发现同时存在的营养缺乏症。

粪检可能提示吸收不良。哈特纳普病表现为尿液中中性氨基酸水平较高，而类癌综合征则表现为血清 5-羟色胺和尿液中 5-羟吲哚乙酸水平增高。HIV 感染患者的 HIV 抗体呈阳性，精神状态检查可发现神经精神疾病的证据。

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