BMJ Best Practice

胃轻瘫

治疗步骤

并非所有胃轻瘫患者都要住院治疗；然而，大多数患者在他们的一生中至少有一次因急性发作严重的恶心和呕吐而被收入院治疗。管理目标之一是为避免入院而优化门诊治疗方案。治疗的一般方法可被分成2个阶段：[1]

必要时纠正水、电解质失衡和营养不良
缓解症状。

纠正生化异常

可通过静脉补充液体和合适的电解质（例如钾离子）来纠正脱水和电解质异常。如果一位患者患有糖尿病，血糖水平在16至20mmol/L（288至360mg/dL）之间（正常餐后血糖<10mmol/L[180mg/dL]）；正常餐前血糖在5至7.2mmol/L（90至130mg/dL）之间，可导致固体和液体的排空延迟，因此高度推荐加强血糖控制并保持正常血糖水平，纠正营养不良更多的是长期治疗目标。

控制症状

在急性期，所有患者为了控制症状开始服用促动力药物和止吐药。为了持续性的预防性治疗，患者可能会持续服用这些药物。有些患者尤其是重症患者，可能需要镇痛治疗。

促动力药物

增强胃窦收缩力、纠正胃节律异常、提高胃窦十二指肠协调性。主要的促动力药物为多巴胺受体拮抗剂（例如甲氧氯普胺、多潘立酮）或胃动素受体激动剂（例如红霉素）。

多潘立酮是存在于大脑和外周胃肠道系统的具有D2受体亲和力的多巴胺拮抗剂。它不会透过血脑屏障，所以不会引起与甲氧氯普胺相关的神经系统副作用，所以可作为首选药。然而，依据一项欧洲综述，药物和保健产品监管机构 (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) 和欧洲药品局 (European Medicines Agency) 发布了有关多潘立酮的使用建议。这项研究发现该药与轻度增加的潜在生命威胁的心脏病的风险相关。因此，药品管理局推荐多潘立酮应该只被用于治疗恶心和呕吐症状，不再推荐治疗胃灼热、腹胀或胃不适。在药品标示外使用前应该仔细权衡应用该药的风险和获益。应该在尽可能短的疗程内使用最低有效剂量，最长疗程通常不应超过1周。新的成人最大推荐剂量是30 mg/日。多潘立酮禁用于患有严重肝损害或潜在心脏病的患者。不应与能延长QT间期或是能抑制细胞色素CYP3A4的药物同用。[67]

静脉注射红霉素是强有力的胃排空激动剂，其作用于胃动素受体，通常用于收入院患者的紧急治疗。长期应用红霉素因其快速耐受性而受限，是因为在开始治疗的几天内胃动素受体就会下调。尽管红霉素经常用于治疗该适应症，但证据支持该药仅限于治疗糖尿病胃轻瘫。[1]
甲氧氯普胺既是多巴胺受体拮抗剂又是5-羟色胺受体激动剂。最好用于短期治疗，已知该药能改善消化道症状和胃排空。同时它也有止吐作用。[68][69]该药最长用药疗程为5天，以降低神经系统和其他副作用的发生风险。[70]不再推荐该药用于胃轻瘫的长期治疗。该药有导致震颤麻痹和迟发性运动障碍的风险，尤其是应用较大剂量时。其他不良反应包括困倦和疲乏。高达30%的患者可能因甲氧氯普胺副作用而不能耐受该药。[71][72]通常女性、老年人、糖尿病患者和肾功能不全患者更常见。如果患者没有达到预期治疗效果，或者患者出现难以忍受或严重的副作用，应停用甲氧氯普胺；但是，迟发性运动障碍并不总是可逆转的。一项 meta 分析指出连续静脉输注甲氧氯普胺，相对于推注给药，可减少使用甲氧氯普胺相关的锥体外系副作用的发生风险。[73]然而，胃轻瘫患者甲氧氯普胺连续静脉输注的剂量尚未得到研究。

止吐药

控制恶心和呕吐症状

组胺H-1受体拮抗剂：异丙嗪和丙氯拉嗪是这类药物中较为常用的。该类药对胃排空有轻度的抑制作用。[74]

三环类抗抑郁药：有止吐作用，对难治性胃轻瘫也有一定作用。阿米替林和去甲替林是这类药物。[75][76]

5-羟色胺受体3拮抗剂：对治疗化疗呕吐、放疗呕吐以及术后呕吐有效。尽管在其他所有止吐药不能控制症状时会应用该药，但鉴于其高昂的费用，不推荐用于胃轻瘫的常规治疗。

镇痛药

对于某些胃轻瘫的患者来说，疼痛可能是一个突出的症状，导致严重发病率及大量医疗资源消耗。

保守治疗对许多患者无效，需要间歇或长期应用阿片类止痛药。可首先尝试应用曲马多，因为该药的胃肠道不良反应的发生率要比其他阿片类药物低。[77]美沙酮和芬太尼透皮贴剂导致便秘的发生率要低于其他阿片类药，如果应用曲马多不能缓解疼痛，可在疼痛管理专家指导下应用。[78][79]

长期使用阿片类药物通常会导致镇痛效果耐受性，以及躯体依赖和成瘾。将转诊保守治疗无效的患者至疼痛管理顾问，这是一个合理的干预措施。

饮食干预

患者通常不能耐受某种类型的食物，例如奶制品和红肉，这类食物是可以避免的。其他有效的饮食干预包括：

少食多餐（4-6餐/天）
摄入较少的不溶性以及难以消化的纤维的饮食，因为这类食物能减缓胃排空并促进胃石形成。
低脂饮食
进食小块食物，可以改善恶心/呕吐、餐后早饱、腹胀和反流症状。
将饮食转换为高卡路里的流质食物或流质/混合性食物。[13][80][81]

难治性患者

营养支持和持续药物治疗

对保守治疗无效的胃轻瘫患者可能会发生脱水、电解质异常、营养缺乏和营养不良。应评估他们的饮食，对于不能保证热量和营养需求的患者，应该空肠置管。可优化促动力药物和止吐剂剂量，给予肠内营养治疗。无必要应用肠外营养，因为长期应用肠外营养通常会伴随诸如感染等并发症。[81]在尝试其他治疗前，应争取该疗法持续2到3个月。

内镜下幽门注射肉毒杆菌毒素

对胃动力药和止吐药无效的患者内镜下注射肉毒杆菌毒素A可能有用。[82]然而，在随机对照试验中，该药物并不优于安慰剂。[83][84]该治疗方法对患有迷走神经切断术后胃轻瘫的患者疗效很好。在这一操作中，建议转诊给有专业知识的胃肠病专家。

胃电刺激

对于有糖尿病或特发性胃轻瘫的患者，该治疗可用于临床，这类患者对药物治疗无效，出现营养失调，因日益加重的胃轻瘫需反复住院治疗。[85][86][87][88]针对该适应症，此项设备被美国食品药品监督管理局授予人道主义装置豁免权。胃电刺激器已显示其可改善糖尿病患者的营养状况和血糖控制情况，同时减少促动力药物的应用和医疗支出。[89][90][91]需要此装置的患者应转诊给具有该植入领域专业的中心。英国国家卫生与临床优化研究所 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 也作出相似的关于指导使用胃电刺激治疗胃轻瘫的建议。[92]

手术治疗

手术治疗可用于有难治性和有胃轻瘫致残症状的患者，以及用最大剂量药物治疗和胃电刺激器仍不能缓解者。可用的术式包括幽门成形术、幽门肌切开术、部分或全胃切除术。[93]应该在咨询过具有胃轻瘫治疗专业知识的胃肠病专家后再决定是否行手术治疗。

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