胃轻瘫

在急性期，所有患者都应该用促动力药物来控制症状。也可能持续用于长期预防性治疗。

多潘立酮是存在于大脑和外周胃肠道系统、具有D2受体亲和力的多巴胺拮抗剂。它不会透过血脑屏障，所以不会引起与甲氧氯普胺相关的神经系统副作用，所以可作为首选药。然而，依据一项欧洲综述，药物和保健产品监管机构 (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) 和欧洲药品局 (European Medicines Agency) 发布了有关多潘立酮的使用建议。这项研究发现该药与轻度增加潜在威胁生命的心脏病的风险相关。因此，药品管理机构推荐多潘立酮应该只被用于治疗恶心和呕吐症状，不再推荐治疗胃灼热、腹胀或胃部不适等情况。在该药物用于适应症之外的情况，应该仔细权衡风险和收益。应该在尽可能短的疗程内使用最低有效剂量，最长疗程通常不应超过1周。新的成人最大推荐剂量是30mg/日。多潘立酮禁用于患有严重的肝损害或潜在心脏病的患者。不应与能延长QT间期或是能抑制细胞色素CYP3A4的药物联合使用。[67]European Medicines Agency. CMDh confirms recommendations on restricting use of domperidone-containing medicines. April 2014. http://www.ema.europa.eu/ (last accessed 20 June 2016).http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2014/04/news_detail_002083.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1

静脉注射红霉素是强有力的胃排空激动剂，其作用于胃动素受体，通常用于收入院患者的紧急治疗。长期应用红霉素因其快速耐受性而受限，是因为在开始治疗的几天内，胃动素受体就会下调。尽管红霉素经常用于治疗该病，但证据支持该药仅限于治疗糖尿病胃轻瘫。[1]Parkman, HP, Hasler WL, Fisher RS. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology. 2004;127:1592-1622.http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(04)01634-8/fulltexthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15521026?tool=bestpractice.com

甲氧氯普胺既是多巴胺受体拮抗剂又是5-羟色胺受体激动剂。最好用于短期治疗，该药能改善胃肠道症状和胃排空。同时它也有止吐作用。[68]McCallum RW, Ricci DA, Rakatansky H, et al. A multicenter placebo-controlled clinical trial of oral metoclopramide in diabetic gastroparesis. Diabetes Care. 1983;6:463-467.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6400707?tool=bestpractice.com[69]Ricci DA, Saltzman MB, Meyer C, et al. Effect of metoclopramide in diabetic gastroparesis. J Clin Gastroenterol. 1985;7:25-32.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3884697?tool=bestpractice.com该药最长用药疗程为5天，以降低神经系统副作用和其他副作用的发生风险。[70]European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends changes to the use of metoclopramide. July 2013. http://www.ema.europa.eu/ (last accessed 20 June 2016).http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/07/news_detail_001854.jsp不再推荐该药用于胃轻瘫的长期治疗。一项 meta 分析指出连续静脉输注甲氧氯普胺，相对于推注给药，可减少使用甲氧氯普胺相关的锥体外系副作用的发生风险。[73]Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Pozuelo-Carrascosa DP, et al. Risk of extrapyramidal side effects comparing continuous vs. bolus intravenous metoclopramide administration: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Clin Nurs. 2015;24:3638-3646.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26373874?tool=bestpractice.com然而，胃轻瘫患者甲氧氯普胺连续静脉输注的剂量尚未得到研究。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

在急性期，为了控制症状，所有患者都该应用止吐药。也可能持续用于长期的预防性治疗。

组胺H-1受体拮抗剂：异丙嗪和丙氯拉嗪在这类药物中较为常用，该类药物对胃排空有轻度的抑制作用。[74]Stewart JJ, Wood MJ, Wood CD, et al. Effects of motion sickness and antimotion sickness drugs on gastric function. J Clin Pharmacol. 1994;34:635-643.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8083395?tool=bestpractice.com

三环类抗抑郁药（例如阿米替林、去甲替林）：这类药物有止吐作用，对治疗难治性胃轻瘫也有一定作用。[75]Sawhney MS, Prakash C, Lustman PJ, et al. Tricyclic antidepressants for chronic vomiting in diabetic patients. Dig Dis Sci. 2007;52:418-424.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17195923?tool=bestpractice.com[76]Parkman HP, Van Natta ML, Abell TL, et al. Effect of nortriptyline on symptoms of idiopathic gastroparesis: the NORIG randomized clinical trial. JAMA. 2013;310:2640-2649.http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1793801http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368464?tool=bestpractice.com

5-羟色胺受体3拮抗剂（例如昂丹司琼）：对治疗化疗呕吐、放疗呕吐以及术后呕吐有效。尽管在其他所有止吐药不能控制症状时会应用该药，但鉴于其高昂的费用，不推荐用于胃轻瘫的常规治疗。

患者通常不能耐受某些类型的食物，如奶制品、红肉，这类食物可避免食用。其他有益的饮食干预措施有：[13]Patrick A, Epstein O. Review article: gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:724-740.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2008.03637.x/fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18248660?tool=bestpractice.com[80]Olausson EA, Störsrud S, Grundin H, et al. A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2014;109:375-385.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24419482?tool=bestpractice.com[81]Abell TL, Bernstein RK, Cutts T, et al. Treatment of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol Motil. 2006;18:263-283.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16553582?tool=bestpractice.com少食多餐（4-6餐/天）；低纤维饮食，因为不溶的、难消化的纤维可减缓胃排空以及促进胃石形成；低脂饮食，改为高热量的流质或流质/混合饮食；摄入小颗粒食物可以改善恶心/呕吐的症状，餐后饱胀感，腹胀以及反流。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

有些患者尤其是重症患者，可能需要镇痛治疗。疼痛可能是一个突出的症状，导致发病率较明显和大量医疗资源消耗。保守治疗对许多患者无效，需要间歇或长期应用阿片类止痛药。

可首先尝试应用曲马多，因为该药的胃肠道不良反应的发生率要比其他阿片类药物低。[77]Maurer AH, Krevsky B, Knight LC, et al. Opioid and opioid-like drug effects on whole-gut transit measured by scintigraphy. J Nucl Med. 1996;37:818-822.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8965152?tool=bestpractice.com美沙酮和芬太尼透皮贴剂导致便秘的发生率要低于其他阿片类药，如果应用曲马多不能缓解疼痛，可在疼痛管理专家指导下应用。[78]Mercadante S, Casuccio A, Fulfaro F, et al. Switching from morphine to methadone to improve analgesia and tolerability in cancer patients: a prospective study. J Clin Oncol. 2001;19:2898-2904.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11387363?tool=bestpractice.com[79]Tawfik MO, Bryuzgin V, Kourteva G; FEN-INT-20 Study Group. Use of transdermal fentanyl without prior opioid stabilization in patients with cancer pain. Curr Med Res Opin. 2004;20:259-267.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15025835?tool=bestpractice.com

长期使用阿片类药物通常会导致镇痛效果耐受性，以及躯体依赖和成瘾。将保守治疗无效的患者转诊至疼痛管理顾问是一个合理的干预措施。

静脉输液及补充适量电解质可以纠正脱水和电解质异常（例如钾）。

血糖水平在16到20mmol/L (288-360mg/dL)(正常上限是5.8mmol/L[105mg/dL])可能会导致固体和液体的排空延迟。因此，高度推荐加强血糖控制和保持血糖正常水平。

对保守治疗无效的胃轻瘫患者可能会发生脱水、电解质异常、营养缺乏和营养不良。对于不能保证热量和营养需要的患者应该空肠置管喂食。

可优化促动力药物和止吐剂剂量，给予肠内营养治疗。没有应用肠外营养的指征，因为长期应用肠外营养通常有许多并发症，例如感染。[81]Abell TL, Bernstein RK, Cutts T, et al. Treatment of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol Motil. 2006;18:263-283.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16553582?tool=bestpractice.com

应该持续给予饮食建议。

在尝试其他治疗方法前，该治疗应该至少持续2到3个月。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

对促动力药物和止吐药无效的患者，该方法可能有效。[82]Bromer MQ, Friedenberg F, Miller LS, et al. Endoscopic pyloric injection of botulinum toxin A for the treatment of refractory gastroparesis. Gastrointest Endosc. 2005;61:833-839.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15933684?tool=bestpractice.com然而，在随机对照试验中，这种药物并不优于安慰剂。[83]Arts J, van Gool S, Caenepeel P, et al. Influence of intrapyloric botulinum toxin injection on gastric emptying and meal-related symptoms in gastroparesis patients. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:661-667.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16907899?tool=bestpractice.com[84]Bai Y, Xu MJ, Yang X, et al. A systematic review on intrapyloric botulinum toxin injection for gastroparesis. Digestion. 2010;81:27-34.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20029206?tool=bestpractice.com该治疗方法对患有迷走神经切断术后胃轻瘫的患者疗效很好。

在这种操作下，建议转诊至有专业知识的胃肠病专家。

可用于对药物治疗无效、营养不良、胃轻瘫逐渐加重需要反复入院治疗的糖尿病患者以及特发性胃轻瘫患者。[85]Soffer E, Abell T, Lin Z, et al. Review article: gastric electrical stimulation for gastroparesis - physiological foundations, technical aspects and clinical implications. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:681-694.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19573170?tool=bestpractice.com[86]Chu H, Lin Z, Zhong L, et al. Treatment of high-frequency gastric electrical stimulation for gastroparesis. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:1017-1026.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1746.2011.06999.x/fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22128901?tool=bestpractice.com[87]Yin J, Abell TD, McCallum RW, et al. Gastric neuromodulation with Enterra system for nausea and vomiting in patients with gastroparesis. Neuromodulation. 2012;15:224-231.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22364275?tool=bestpractice.com[88]McCallum RW, Sarosiek I, Parkman HP, et al. Gastric electrical stimulation with Enterra therapy improves symptoms of idiopathic gastroparesis. Neurogastroenterol Motil. 2013;25:815-e636.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nmo.12185/fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23895180?tool=bestpractice.com

需要这一装置的患者应转诊到有植入胃电刺激装置专业技术的中心。

可选择的术式有幽门成形术、幽门肌切开术和部分或全部胃切除术。[93]Jones MP, Maganti K. A systematic review of surgical therapy for gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2003;98:2122-2129.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14572555?tool=bestpractice.com应该在咨询过具有胃轻瘫治疗专业知识的胃肠病专家后，再决定是否行手术治疗。