BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目标是预防疾病后遗症，例如盆腔炎性疾病、输卵管-卵巢脓肿、异位妊娠和不孕。在妊娠期间，治疗目标还包括防止围产期并发症和新生儿感染。首选在监督下单次给予抗生素，尤其对于可能不依从的患者或妊娠患者。[1] 如果在症状发作前 60 天内有过性接触或源头患者确诊为衣原体感染，应当评估和治疗其性伴侣。 如果在前 60 天内没有性伴侣，应当评估最近的性伴侣。[1] 应当 7 天内避免性交，3 个月后复查。[1]

关于如何管理非特异性或持续性宫颈炎，目前尚未达成共识。

非妊娠，高危成人

高风险患者（＜25 岁；有新的性伴侣、其性伴侣同时拥有其他性伴侣或者性伴侣出现性传播感染）应当接受覆盖沙眼衣原体和淋球菌的一个推定疗程的抗生素治疗，因为这些感染经常同时出现。[1]

美国疾病预防控制中心 (CDC) 推荐将肌内注射头孢曲松作为一线药物，并且同时使用一种抗衣原体抗生素（口服阿奇霉素或多西环素）。 阿奇霉素是首选药物，因为它可方便地单剂量口服，并且与多西环素相比，其淋病耐药发生率更低。[1][22]

如果无法轻易获得头孢曲松，建议口服头孢克肟加口服阿奇霉素或多西环素。替代药物包括头孢西丁（与丙磺舒联合给药）或头孢噻肟。对于存在头孢菌素过敏的患者，可考虑口服吉米沙星或单次肌内注射庆大霉素联合更高剂量的阿奇霉素；然而，胃肠道不良反应可能限制这些方案的使用。

非妊娠，非高危成人

一旦确诊感染，仅向非高危患者提供治疗。

对特异性感染的建议治疗

衣原体感染

  • 口服阿奇霉素和多西环素是最佳抗衣原体药物。 一项关于临床试验的 meta 分析表明，单次应用阿奇霉素与 7 天一疗程的多西环素具有等效性。[23] 首选阿奇霉素，因为该药物可单次口服，比较方便，并且在用于治疗并发的淋球菌感染时，与多西环素相比，能降低淋病耐药性的发生率。[1] 单剂量方案有益于依从性或随访差的患者，例如青少年。

  • 氧氟沙星、左氧氟沙星和红霉素均是适合的替代药物。

  • 红霉素治疗疗效较差，因为胃肠道不良作用会降低依从性。 如果患者无法耐受大剂量治疗方案，推荐采用较低剂量更长疗程的治疗（14 天）。

淋病感染

  • CDC 推荐将肌内注射头孢曲松联合口服阿奇霉素作为一线治疗方案，最好在医务人员的直接监督下同时给药。[1]

  • 作为次选抗生素，阿奇霉素优于多西环素，因其可作为单药治疗，且淋球菌对多西环素的耐药性发生率较高；但多西环素可用于对阿奇霉素过敏的患者。

  • 如果无法使用头孢曲松，则口服头孢克肟联合阿奇霉素是合适的替代方案。可用于替代头孢曲松的其他单剂量可注射头孢菌素包括头孢西丁（联合丙磺舒）或头孢噻肟。

  • 对于头孢菌素过敏患者，可考虑口服吉米沙星或单次肌肉注射庆大霉素联合更高剂量的阿奇霉素；然而，胃肠道副作用可能限制这些方案的使用。

对于淋病治疗后症状持续存在的患者，应通过培养进行复查，如果培养结果为淋球菌阳性，则应对分离菌株进行药敏试验。 应以肌肉注射头孢曲松加高剂量阿奇霉素治疗复发或耐药性淋病感染，并申请传染病会诊。 患者应在再次治疗 1 周后重复进行临床疗效检查。 通常需在确诊后 24 小时内向相关卫生部门报告治疗失败。[22]

滴虫病

  • 甲硝唑和替硝唑是治疗滴虫病的仅有已知有效药物，成功率分别为 84%-98% 和 92%-100%。[1]

细菌性阴道病

  • 一线治疗选择包括甲硝唑和克林霉素阴道乳膏。 替硝唑和克林霉素口服制剂或阴道胚珠 (intravaginal ovule) 是二线治疗选择。[1]

2 型单纯疱疹病毒 (HSV)

  • 阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦是推荐的一线药物。

对于所有的宫颈炎患者，应尽力确保对患者前 60 天内的性伴侣进行评估，并对其采用推荐的方案进行治疗。 对于有衣原体或淋病感染的异性恋患者，如果无法确保患者前 60 天内的所有性伴侣都得到评估和治疗，应考虑性伴侣加速治疗 (expedited partner therapy)。 具体做法是在患者的性伴侣未经医疗人员检查的情况下，通过患者将药物或处方给其性伴侣。[1] 关于管理性伴侣加速治疗的法律各不相同。 患者应联系当地卫生部门，确定这一做法在当地是否合法。[1] 对于这些方案存在争议，原因在于尽管它们可有效减少淋病和衣原体的传播，但却忽略了面对面接触、咨询、检测其他 STD 或发现抗生素过敏的机会。CDC: expedited partner therapy[22]

怀孕

治疗的主要目标是避免孕妇、产后和新生儿感染以及预防围产期并发症。 调整了抗生素建议，首选妊娠期安全性较好的药物。 必须评估和治疗性伴侣，并应当 7 天内避免性交。

对特异性病原体的建议治疗：

衣原体感染

  • 通常用于治疗衣原体的一些药物（例如多西环素、氧氟沙星和左氧氟沙星）禁用于妊娠期。

  • 建议将阿奇霉素用作一线治疗选择。

  • 阿莫西林和红霉素可以作为替代药物；但由于红霉素引起的胃肠道不良反应发生率较高，可能导致对该药的依从性降低。 如果患者无法耐受大剂量治疗方案，推荐采用较低剂量更长疗程的治疗（14 天）。

  • 在妊娠早期诊断出感染的妊娠女性应接受检查，以确定衣原体已经根除，并且应在治疗后 3 个月时接受复查。[1] 如果女性存在再次感染的高风险，应在妊娠晚期接受复查。[1]

淋病

  • 对于妊娠女性，CDC 推荐将肌内注射头孢曲松联合口服阿奇霉素作为一线治疗方案，最好是在医务人员的直接监督下同时给药。[1]

  • 若患者对头孢菌素过敏，或存在其它因素导致无法使用该类药物，则建议咨询传染病专科医生。

  • 妊娠女性应在 3 周内及 3 个月时（或者在妊娠晚期）接受复查。

滴虫病

  • 甲硝唑是推荐药物。 没有证据提示对新生儿有负面作用，但缺乏支持其使用的信息。

  • 在妊娠期间，大多数专家建议推迟治疗至孕中期。

  • 在哺乳女性中，最好在治疗后 12 至 24 小时后进行母乳喂养。

细菌性阴道病

  • 推荐对所有出现症状的妊娠女性进行治疗。 可以使用甲硝唑或克林霉素。[1] 不推荐在妊娠期应用替硝唑。

2 型 HSV，原发或复发

  • 妊娠期 HSV 感染的治疗可减少复发感染的症状并减少足月分娩时的病毒散播。

  • 研究已证明，在妊娠 36 周时开始给予预防性治疗能够降低足月分娩时因活动性 HSV 感染而实施剖宫产的发生率，但尚未证明该做法影响新生儿的并发症发生率和死亡率。

  • 原发性和复发性感染之间的给药有差别。

儿童

治疗的主要目标是预防急性疾病。 由于感染风险低，假定治疗不适用。 不同国家/地区之间，有关向青少年提供性传播感染 (STI) 相关治疗的方案可能不同，应当遵循当地方案。 例如，在美国，可以向青少年提供 STI 治疗，无需父母同意或知情。 在英国和美国的大多数州，青少年可以秘密获得 HIV 咨询和检测。

在青春期前儿童中发现某些 STI（例如淋病或衣原体感染、梅毒、滴虫病和 2 型 HSV 感染）时，存在性侵犯的可能性高。[1]发现其他感染（例如 HPV 感染或阴道炎）并不能提示同样高的性侵犯可能。经过专门训练的医生应当尝试采集一切性虐待证据，将这些结果报告给相应的机构。

沙眼衣原体可能影响新生儿，导致结膜炎或肺炎。

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