BMJ Best Practice

病因学

病因当前尚不明确。 实际上，如果发现特定的病因/急性过程是婴儿死亡的原因，就足以排除 SIDS 的诊断。

常在 SIDS 疑似病例尸检中发现轻度上呼吸道炎症，提示并发的呼吸道感染可能在 SIDS 中起着某种作用，特别是在同时存在过度束缚的情况下。[12]

已经充分确定了与其他可改变危险因素的相关性，如睡姿、床面、睡眠环境布置、吸烟暴露、无母乳喂养以及未使用橡皮奶嘴等，但是尚未确定直接的致病原因。[13] 虽然 Cochrane Database 2017 年的系统评价没有找到能支持或反驳针对 SIDS 使用仿真奶嘴（安抚奶嘴）的随机对照临床试验的证据，[14] 但是应该注意的是，出于道德方面的考虑，并未进行随机对照临床试验来确定 SIDS 的危险因素；改用病例对照数据，这些数据显示仿真奶嘴对 SIDS 具有保护作用。

已有报告称， SIDS 婴儿和死于其他原因的婴儿之间存在遗传差异。[15][16][17][18][19][20][21][22] 可能影响 SIDS 易感性的候选基因包括有关和/或涉及心律失常、自主神经调节的发育、炎症反应机制和神经递质生成的基因。

尚未阐明遗传差异影响 SIDS 易感性的机制。 已有报道称在 5%~29% 的 SIDS 受害者中存在与长 QT 综合征有关的钠离子或钾离子通道编码基因突变。 虽然这个比例显著高于一般人群中观察到的值，但心律失常似乎仅导致了 5%-10% 的 SIDS 死亡病例。[15][16] 5-羟色胺浓度调节可能也在决定 SIDS 易感性方面起着重要作用。 调节神经末梢 5-羟色胺浓度和 5-羟色胺转运蛋白表达的基因在因 SIDS 死亡的婴儿和匹配的非 SIDS 死亡对照组之间存在差异。[17][18][19] 已有报告称，在少数 SIDS 受害者中存在涉及调节促炎症应答的信号通路（即白介素-6、补体）的遗传差异。[21][22]

病理生理学

虽然尚未完全确定 SIDS 的病理生理学机制，但人们逐渐发现它是由多因素造成的，其中任何单一危险因素都可能不足以造成致命事件。 解释 SIDS 最常用的模型是 15 年前首次提出的“三重风险”假说，提出 3 类因素共同导致了婴儿死亡。[23] 这 3 类重要的风险类别/因素是：

  • 易受伤害的婴儿（例如早产儿、低出生体重、自主神经调节失调）

  • 处于体内平衡调节发育的关键时期（例如心肺功能调节机制成熟期）

  • 存在外源性的应激源（例如吸烟暴露、睡眠环境、过热）。

在死于 SIDS 的婴儿中，最终共同途径看似与心肺功能控制异常有关，特别是睡眠唤醒的能力不足/不完整。[24] 死于 SIDS 的儿童的缺氧喘息方式可能不同，与其他方面健康婴儿或死于非 SIDS 病因的婴儿相比，出现自我复苏（心率和呼吸增加）无效。[25]

在多达 70% 的 SIDS 婴儿中发现了涉及髓质 5-羟色胺 (5-HT) 系统的脑干异常。[26][27][28][29] 5-羟色胺在协调呼吸、唤醒和自主神经功能多个方面起着重要作用，而功能性 5-羟色胺被认为对睡眠期间出现的应激源的正常保护性反应而言，至关重要。SIDS 受害者独有的病理性脑干改变包括延髓细胞凋亡增加和神经胶质改变，而这些病变与 SIDS 受害者的阻塞性呼吸暂停事件有关。[30][31][32] 在 SIDS 受害者中也发现了与慢性髓质缺氧缺血性损伤一致的改变，表明 SIDS 不一定是独立的单个事件结果，而是在数小时，甚至是数天内发生的多个微小脑干病变的结果。[33]

人们越来越了解联系危险因素与心肺功能失调的机制，这些机制提供了宝贵的病理生理见解。[34][35]

  • 早产：与足月儿相比，早产儿的中枢性呼吸调节能力较不成熟。 但必须把这与早产儿呼吸暂停区别开，早产儿呼吸暂停是一种单独的疾病，不是 SIDS 的独立危险因素。

  • 吸烟暴露：出生前的吸烟暴露改变了应激期间的心率变异性。[36] 此外，尼古丁具有神经致畸作用，除了其他方面外，还能影响对缺氧应激的唤醒。[37]

  • 吸入已呼出的气体：虽然证据仍存在冲突，但仍推测俯卧睡姿、柔软可压缩的床面、软被褥以及睡眠期间头部遮盖可促进二氧化碳重吸入，影响睡眠唤醒。[38][39][40][41][42][43]

  • 促炎症细胞因子：过度活跃的炎症反应已被认为是 SIDS 的危险因素，可能是通过改变心肺功能调节起作用。[21] 俯卧睡姿和病毒性上呼吸道感染增加了鼻咽温度，并导致鼻咽部定植菌生成和释放促炎细胞因子。[44] 与之相关的是，夜间皮质醇可降低炎性细胞因子水平，但其生成量在 2-4 月龄的婴儿中最低。[45]

分类

SIDS - 标准化调查与分类：建议

不存在正式分类系统。 2007 年，一个专家小组提出根据人口统计学、临床和尸检结果对 SIDS 诊断进行分层。[5] 但这种分类系统并未被广泛接受，包括“致命事件的发生与睡眠可能存在联系”这一标准。

IA 类 SIDS

  • 病史：年龄大于 21 天且小于 9 个月；无促成死亡的临床史；足月妊娠（37 周或更长）；生长和发育正常；没有兄弟姐妹/亲属发生类似死亡。

  • 死亡情况：现场调查无法解释死亡；无意外事件迹象；睡眠环境安全。

  • 尸检：无致死性病理发现；没有原因不明的外伤/虐待/疏忽；无实质性的胸腺压迫；毒理学、微生物学、放射学、玻璃体液化学和新陈代谢筛查结果均为阴性。

IB 类 SIDS

  • 病史：年龄大于 21 天且小于 9 个月；无促成死亡的临床史；足月妊娠（37 周或更长）；生长和发育正常；没有兄弟姐妹/亲属发生类似死亡。

  • 死亡情况：现场未经法医团队调查。

  • 尸检：无致死性病理发现；没有不明原因的外伤/虐待/疏忽；无实质性的胸腺压迫；毒理学、微生物学、放射学、玻璃体液化学和新陈代谢筛查结果均为阴性；这些检测中有一项或多项未进行。

II 类 SIDS

  • 病史：年龄为 0~21 天或 9 个月以上；在死亡前其新生儿及围产期疾病已治愈；有兄弟姐妹/亲属发生类似死亡。

  • 死亡情况：因不确定的未知覆盖物压迫而导致机械性窒息或闷死。

  • 尸检：无致死性病理发现；没有不明原因的外伤/虐待/疏忽；无实质性的胸腺压迫；毒理学、微生物学、放射学、玻璃体液化学和新陈代谢筛查结果均为阴性；认为生长/发育异常不是促成因素；更显著的炎症病变或异常本身不足以导致死亡。

未分类的婴儿猝死

  • 病史：未满足 I 类或 II 类 SIDS 标准。

  • 死亡情况：无法确定诊断为自然死亡还是非自然死亡。

  • 尸检：未进行。

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