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胆管癌

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治疗流程

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急性

可切除肿瘤查看所有  

肝内肿瘤

首选 –  部分肝切除术

肿瘤可切除患者应具备以下条件：

无转移、区域淋巴结受累、门静脉扩张或双侧胆管扩张的证据

影像学提示外科医生可获得阴性切缘且至少获得一侧胆道的阴性切缘的可能性

无不能手术的合并症

附加 –  术前门静脉栓塞或胆汁引流

术前门静脉栓塞有助于降低并发症和手术相关病死率，且可考虑用于超过右半肝切除范围的肝切除术患者，如肝三叶切除术。[48][49]此法同样可用于计划肝切除范围大于50%-60%的患者，尤其是黄疸患者。

术前胆汁引流已被用于降低梗阻性黄疸患者的病死率。但也有一些研究反对术前在内窥镜或经皮支途径下的支架置入。[31][51][52]尽管有这些证据，术前胆汁引流仍然是一个有争议的操作，不过仍有几个中心提倡该操作。[53]通常来说，如果患者的病灶可切除且手术可被安排在诊断后数日内，这项操作并不被要求。

术前胆汁引流可通过置入覆盖和未覆盖涂层的金属支架，目前的证据表明，覆盖涂层的金属支架有更好地维持胆道长时间通畅的能力。[54]

附加 –  进一步切除或消融治疗，或化疗和/或放疗

如果手术切除成功且无残留病灶，患者可以观察随访为主。没有证据表明联合治疗可提高生存率。

如果切除后有残留病灶（如阳性切缘），则建议也可考虑进行辅助治疗与进一步切除，消融治疗，或化学疗法和/或放射治疗等。

目前无推荐的标准的化疗方案。化疗通常用于未获得阴性切缘的切除术后。如果已获得阴性切缘，化疗的作用存在争议。[43]

肝外肿瘤

首选 –  手术切除

肿瘤可切除患者应具备以下条件：

无转移、区域淋巴结受累、门静脉扩张或双侧胆管扩张的证据

影像学提示外科医生可获得阴性切缘且至少获得一侧胆道的阴性切缘的可能性

无不能手术的合并症

对于肝外胆管癌的患者，手术的类型取决于肿瘤的位置：

肿瘤处于肝外胆道的近三分之一范围内，应行肝门部切除，肝部分切除加尾状叶切除，淋巴结清扫[44]

肿瘤处于胆管的中1/3段范围时应行主要胆管切除与淋巴结清扫术。肝部分切除或胰十二指肠切除术可用于获得肿瘤的完全清除。

远端肝外肿瘤应通过胰十二指肠切除和淋巴结清扫术来切除。

侵犯门静脉的肿瘤可通过门静脉切除术来去除。此法相对于不进行切除来说可有切缘获益。[45]

附加 –  术前门静脉栓塞或胆汁引流

术前胆汁引流可通过置入覆盖和未覆盖涂层的金属支架，目前的证据表明，覆盖涂层的金属支架有更好地维持胆道长时间通畅的能力。[54]

附加 –  化疗±放疗

如果肿瘤能被成功切除且无阳性淋巴结，患者可以选择进行放化疗或者不做进一步处理。

如果切缘阳性或淋巴结受累，患者应接受化疗。[46][47]可单独使用或与放疗联合使用。

按当地专科医师提供的化疗方案进行。

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可行肝移植患者

首选 –  肝移植

大多数胆管癌无法切除，肿瘤不可切除的标准有以下几点：[55]

患者相关因素：合并症；同时存在的肝硬化。

肿瘤相关因素：肿瘤侵及二级胆管;门静脉主干近分叉处套绕或闭塞;一个肝叶萎缩伴对侧门静脉分支套绕或闭塞;一个肝叶萎缩和对侧肿瘤侵及二级胆管;单侧肿瘤侵及二级胆管伴对侧门静脉分支套绕或闭塞;病理证实区域淋巴结转移;肺，肝，或腹膜转移。

肝脏移植的预后不一，但其疗效在肿瘤不可切除的患者中得到支持。它们包括局部晚期肿瘤（通常肝门部）累及周围大血管（门静脉，肝动脉），并扩展到二级胆管。患者潜在有胆道炎症（例如，原发性硬化性胆管炎），或肝功能异常无法手术也可有获得肝脏移植手术的资格。[56][57][58]区域淋巴结侵犯及远处转移的出现使患者无法进行肝脏移植。

大多数进行此技术的大容量中心通过新辅助化疗或放化疗以限制由转移，淋巴转移引起的复发。[59]证据 C肝移植术后生存率：有一低级证据，来自于2000年出版的梅奥诊所试点队列研究，非常鼓舞人心的是1年，3年和5年的移植后结合新辅助放化疗的生存率（分别为92%，82%和82%），但这些结果尚未被成功重复。[60]

联合 –  化疗±放疗

大多数开展肝移植技术的中心通过新辅助化疗和放化疗来限制由转移和淋巴蔓延引起的复发。[59]证据 C肝移植术后生存率：有一低级证据，来自于2000年出版的梅奥诊所试点队列研究，非常鼓舞人心的是1年，3年和5年的移植后结合新辅助放化疗的生存率（分别为92%，82%和82%），但这些结果尚未被成功重复。[60]

无法行肝移植患者

首选 –  化疗±放疗

大多数胆管癌无法切除，肿瘤不可切除的标准有以下几点：[55]

患者相关因素：合并症；同时存在的肝硬化。

肿瘤有关的因素：肿瘤侵及二级胆管;门静脉主干近分叉处套绕或闭塞;单侧肿瘤侵及二级胆管伴对侧门静脉分支套绕或闭塞;一个肝叶萎缩伴对侧门静脉分支套绕或闭塞;一个肝叶萎缩与对侧肿瘤侵及二级胆管;病理证实区域淋巴结转移;肺，肝，或腹膜转移。

肿瘤可切除的患者中，只有一小部分可获得肝脏移植的资格。它们包括晚期的患者局部累及周围大血管（门静脉，肝动脉），并侵及二级胆管。患者潜在有胆道炎症（例如，原发性硬化性胆管炎），或肝功能异常无法手术也可有获得肝脏移植手术的资格。[56][57][58]

如患者不符合上述标准，可给予吉西他滨和一种铂化合物进行化疗，[46][47]可单独使用或与放疗联合使用。因其有限的肿瘤敏感性，如果影像学证实病灶仍在进展，治疗应逐渐停止。

按当地专科医师提供的化疗方案进行。

首选 –  姑息治疗

对不能切除的肿瘤的另一种选择是姑息治疗。姑息治疗的目的是解决症状和提高生活质量。当肿瘤是不能切除或患者不适合外科手术时，胆道梗阻是最常见的并发症。缓解胆道梗阻方法包括手术分流，内镜胆道支架置入术，经皮胆道引流。胆道旁路手术的发病率和死亡率与手术操作最相关。

肿瘤姑息可尝试使用光动力治疗。光敏剂与内窥镜激光一起使用，造成选择部位的肿瘤死亡。射频消融治疗，经导管肝动脉栓塞，[62]以及钇-90放疗栓塞[63]也在一些中心被用于肿瘤姑息治疗。

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