BMJ Best Practice

治疗步骤

大部分无症状受试者可能只需观察而无需治疗。建议有反常栓塞、卒中或 TIA 病史的患者接受抗血小板或抗凝治疗。尽管可以采用封堵器进行经皮封堵术，但由于缺乏 RCT 数据，目前对经皮封堵术的价值和适应症仍存在争议。对于多发性 TIA 或 CVA 患者，应考虑封堵术。目前，复发性偏头痛患者是否会因 PFO 封堵术而显著受益尚不清楚。各种卒中指南提供了隐源性卒中和 PFO 患者管理方法指导，在对这些患者制定管理计划时应当参考。[21][22][23][24]

低栓塞风险的无症状患者

部分 PFO 是在超声检查时偶然发现的。缺损的大小和分流入左心房的微泡数量似乎能确定相对风险的水平。少量微泡 (＜ 10) 分流通常表明小缺损，血栓栓塞风险较低。但是，分流的微泡数量会随着某些因素而发生变化。可能使分流的微泡数量增加的因素包括经下肢静脉而非上肢静脉注射，以及在进行咽鼓管充气检查法或咳嗽时评估。注射液中的微泡密度对微泡数量也有一定影响。

对于确定为栓塞风险较低的无症状患者，通常给予保守治疗即可，保守治疗包括患者教育和进行短期观察是否有任何反常栓塞的证据。

有 1 次既往事件或具有高栓塞风险的无症状患者

建议个体风险评估。临床观察可能是对某些特定患者的适当的处理方式。有一些证据表明，较大的 PFO 缺损和相关的房间隔动脉瘤会带来较高的 CVA 风险。

可以考虑采用阿司匹林抗血小板治疗并建议转诊至适当的会诊医生。一般不建议采用华法林抗凝治疗，但也可予以考虑。

高危职业或 ＞ 1 次血栓事件

对于有 1 次以上 TIA 或 CVA 事件或从事深海潜水等高危职业的患者，通常建议采取抗血小板或抗凝疗法，预防复发性事件。对尽管接受内科治疗但仍出现复发性 DVT 和复发性隐源性卒中的特定病例[21]、职业潜水员以及深潜时有减压病症状的患者，应根据具体情况考虑是否进行 PFO 经皮封堵术。[25]目前，不建议对隐源性卒中患者常规采用经皮封堵术。[21]如果 PFO 是在因搭桥手术或心脏瓣膜手术等其他适应症而进行的开放式心脏手术中发现的，则应采用开放式手术（进行修补）。

经静脉通路在房间隔处放置永久性双伞封堵器，封堵 PFO。将封堵器的一侧伞放置于左心房，另一侧伞放置于右心房。目前可用的封堵器包括 Amplatzer (AGA) PFO 封堵器，Starflex（NMT 医疗）封堵器、Premere (St. Jude)、PFO STAR (Cardia) 及 Helex (Gore)。对现有封堵器进行比较的数据有限，但是研究表明 Amplatzer 封堵器性能较优。[26][27]

这些封堵器经静脉（通常是股静脉）导入。然后以折叠的状态放置在输送鞘内向前输送，并通过房间隔。逐步将输送鞘抽回，封堵器的左心房侧则自行张开。将整个封堵器向回拉，直到封堵器的左心房侧堵在房间隔上。随后进一步拉回输送鞘，露出右心房侧盘，该盘也自行张开。一旦通过 X 光和超声准确定位，则将封堵器导管轴与封堵器分离或从封堵器上拧下，然后从身体中撤出，将封堵器留在缺损位置。

该疗法尚未得到美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准。FDA 授予了这些封堵器“人道主义设备豁免”(HDE) 资格，但当这些设备的使用超出了预定数量时，又撤回了 HDE 资格。[28]需要药物治疗与器械治疗比较的随机试验数据，[29]但试验入组情况较差。对观察性研究的回顾显示了采用器械封堵术的益处，但是针对 900 多名患者开展的随机 CLOSURE 1 研究结果却未能显示最佳内科治疗和器械封堵术之间存在研究终点的差异。[30][31]但是它确实证明了安全性。一项随机对照试验显示，内科治疗与 Amplatzer 器械封堵无差异。[32]观察性研究表明，对于接受药物治疗的患者，抗凝治疗可能比抗血小板治疗更佳。[31]还有一些数据表明，对于接受器械封堵术治疗的患者，其心房颤动发病率可能会下降，[33][34][35][36][37]而汇总分析提示，心房颤动的风险增加。[38][39]

手术封堵之前，建议进行抗凝或抗血小板治疗。经皮器械封堵术成功之后，需继续使用抗血小板药物至少 3 个月。两项研究比较了 PFO 的药物治疗与经皮封堵术。在一项试验中，与内科治疗相比，用于隐源性栓塞二级预防的 PFO 经皮封堵术并未导致复发性栓子事件或死亡风险显著下降。[32]在另一项试验中，患者随机接受内科治疗或 Amplatz 器械经皮封堵术。虽然封堵术组中的不良事件较少，但基于意向治疗分析，该研究未能满足进行主要终点分析的要求，可能是因为内科治疗组的脱落率较高。按研究方案对患者进行的分析显示，与药物治疗组相比，经皮封堵术组中事件显著减少。[40]

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