VTE 预防

次级预防是指预防静脉血栓栓塞复发。当诊断为急性深静脉血栓 (DVT) 形成或肺栓塞 (PE) 时，抗凝治疗不仅是为治疗局部症状如疼痛和水肿以及防止 DVT 或 PE 的进展，还为了预防复发（或二级预防）。长期血栓预防主要指针对一旦停药则血栓复发风险极高的静脉血栓栓塞 (VTE) 患者进行长期（且常为永久性）抗凝治疗。 [ ]What are the effects of extended thromboprophylaxis for prevention of recurrence among adults with a first unprovoked venous thromboembolism (VTE)?https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2049/full显示答案 有静脉血栓的癌症患者或者无诱因再次发生静脉血栓的患者常常需要长期预防血栓或者延长溶栓治疗时间。

一些研究数据表明在一次自发性深静脉血栓之后一旦停用抗凝药物使用，采用阿司匹林可能对预防再次血栓有一定作用。[125]Becattini C, Agnelli G, Schenone A, et al; WARFASA Investigators. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1959-67.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1114238http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22621626?tool=bestpractice.com 尽管在有适应症时，阿司匹林不能取代延长持续时间的抗凝治疗，但是根据 2016 年更新的美国胸科医师学会指南，当决定停止抗凝治疗时，建议对自发性深静脉血栓或肺栓塞的患者使用阿司匹林。[126]Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52.https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)00335-9/fulltexthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26867832?tool=bestpractice.com EINSTEIN CHOICE 试验中，急性静脉血栓栓塞的患者在完成 6 至 12 个月的抗凝治疗后，随机被分为两组，分别接受 12 个月的阿司匹林或利伐沙班治疗。此试验显示出利伐沙班绝对性减少了 3% 的复发性静脉血栓栓塞。[127]Weitz JI, Lensing AW, Prins MH, et al; EINSTEIN CHOICE Investigators. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1211-22.https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1700518http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28316279?tool=bestpractice.com 然而，EINSTEIN CHOICE 试验中有 60% 的患者发生了具有诱因的静脉血栓栓塞，这在延长时间的二级预防中并非常见现象。

一项随机双盲的 III 期临床试验，纳入了有急性静脉血栓栓塞的患者，该试验发现依度沙班（一种口服凝血因子 Xa 直接抑制剂）在预防复发性静脉血栓栓塞方面的效果并不劣于华法林。[128]Büller HR, Décousus H, Grosso MA, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1406-15.https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1306638http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23991658?tool=bestpractice.com两种药物发生大出血事件的风险相似。一项临床试验发现，对于有急性症状性或偶发性静脉血栓栓塞的肿瘤患者，依度沙班对复发性静脉血栓栓塞或大出血的综合结局的效果并不劣于达肝素。[129]Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al; Hokusai VTE Cancer Investigators. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):615-24.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29231094?tool=bestpractice.com在欧洲，依度沙班已被批准用于预防复发性静脉血栓栓塞，但在美国还没有被批准用于此症。

在 AMPLIFY-EXT 试验中，作为二级预防给药的阿哌沙班的预防剂量与治疗剂量在预防 VTE 复发和死亡方面的疗效相同。与安慰剂相比，在获得这种益处的同时并没有增加大出血风险。[130]Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al; AMPLIFY-EXT Investigators. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 21;368(8):699-708.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1207541http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23216615?tool=bestpractice.com 在美国和欧洲，阿哌沙班、达比加群、和利伐沙班被批准用于预防复发性深静脉血栓形成和肺栓塞。