BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目标是降低肌张力障碍的严重程度， 可达到以下效果：

  • 功能改善（如驾驶时轻松转头的能力）

  • 疼痛缓解

  • 生活质量提高。

次要目标包括：

  • 缓解心理苦恼（通过教育患者认识疾病现状，对患者治疗期望值和治疗过程中伴发的焦虑和抑郁进行管理）

  • 减少社交歧视。

但凡症状损害身体机能，或导致患者严重苦恼，即需要进行治疗。 如果患者因获得性斜颈主诉而前来就诊，通常是达到需要治疗的标准的。 但是，临床医生偶然察觉到的获得性斜颈可能不需要治疗。

虽然关于将物理治疗用作辅助治疗的可靠临床证据仍不足，但是少量研究已经证实物理治疗是有益的，[16] 对于所有患者，都应考虑该治疗

口服药物治疗

单纯口服药物治疗很少会达到满意的疗效。 但是，首先尝试口服药物治疗（代替肉毒杆菌毒素注射）的正当理由有很多：

  • 少数患者只进行口服药物治疗亦有可能充分缓解症状，因此可以避免昂贵的反复的侵入性治疗

  • 在更泛发或全身性肌张力障碍的临床环境中，所有受累肌肉不可能全都注射肉毒杆菌毒素，因此口服药物治疗通常是治疗的基础。

抗胆碱药（例如苯海索）、巴氯芬、替扎尼定和氯硝西泮是使用最广泛的药物。

适用于所有药剂的一般原则包括：

  • 疗效有限，尤其在可耐受剂量范围内

  • 中枢神经副作用（例如疲乏、意识模糊）通常会限制用药剂量

  • 所有药剂皆应以低剂量开始给药，然后逐步增加到有效剂量或一直增加到可耐受剂量。

肉毒素

肉毒毒素通过抑制乙酰胆碱的突触前释放，阻断神经肌肉传递而发挥作用。尚不完全清楚肉毒毒素治疗获得性斜颈的临床疗效机制，可能涉及感觉（肌梭）及运动信号传递的阻断。目前已确定有 7 种肉毒毒素亚型；但是目前仅将亚型 A 和 B 用于治疗。尚无令人信服的数据证明哪一种制剂的疗效更好。[17][18]重要的是治疗和转诊临床医生认识到不同制剂之间的剂量是不同的。

肌肉注射肉毒杆菌毒素已证实对于获得性斜颈的疗效最佳。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 反复注射 A 型肉毒毒素 7 年后，证明了其在降低肌张力障碍严重程度方面的持续有效性。[19] 肉毒毒素注射被欧洲神经病学学会联盟视为治疗获得性斜颈的一线治疗，美国神经病学学会同样建议通过注射肉毒毒素来治疗获得性斜颈。[15][20]

  • 安慰剂对照的试验已经证明，A 型和 B 型肉毒毒素可产生显著的益处。 此外，还发现肉毒毒素的疗效明显比口服苯海索治疗好得多。[20][21][22][23][24][25]证据 B

  • 根据美国神经病学学会的建议，A 型肉毒毒素 (abobotulinumtoxinA) 和 B 型肉毒毒素 (rimabotulinumtoxinB) 是已得到证实的颈部肌张力障碍有效治疗药物，治疗时应当予以采用，同时 A 型肉毒杆菌素 (onabotulinumtoxinA) 和 incobotulinumtoxinA 很可能有效，治疗时应当加以考虑。[20]

  • 头对头随机试验比较了 A 型肉毒毒素与 B 型肉毒毒素。经证明二者有效性没有显著差异。[18][26][27]证据 B 在使用 B 型肉毒毒素时，口干是较频繁发生的不良事件。

  • 一项 Cochrane 评价发现，与安慰剂相比，A 型肉毒毒素注射治疗可使颈部肌张力障碍出现客观和主观改善；但是，数据不足以评估长期疗效。[27] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Cochrane 评价发现 B 型肉毒素与 A 型肉毒素的疗效无显著差异；然而，使用 B 型肉毒素治疗会增加咽喉痛/口干的风险。[17]

  • 虽然大多数关于肉毒素注射疗效的证据都来自针对特发性孤立性颈部肌张力障碍的试验，但针对脑性瘫痪患者颈部肌张力障碍的小型试验已显示出相似的疗效。[28]

需要考虑的肌肉注射肉毒毒素的技术因素包括：

  • 将肉毒杆菌毒素注入肌张力障碍肌肉，以阻断乙酰胆碱释放进入神经肌肉接头，造成局部化学性去神经。

  • 临床疗效通常会持续 3-4 个月。[29]

  • 通常每隔 3-4 个月注射一次。[29]

  • 有些临床医师主张使用肌电图来定位需要注射的肌肉。此项技术对深层肌肉或小肌肉注射特别有帮助。有限的证据表明，使用肌电图指导可以改善结局。[30]

  • Cochrane 评价发现没有足够的证据来评估肌电图指导技术的益处。[27]

肌内注射肉毒毒素的副作用与诱发的肌无力相关，可能包括注入颈部肌肉后弥散至咽部肌肉，造成严重吞咽困难，或者全身摄取毒素后导致轻度肉毒杆菌中毒（吞咽困难是早期症状）。 相比使用安慰剂，接受 B 型肉毒毒素治疗的患者，口干和吞咽困难的风险升高。[25] 目前正在研究超声引导的胸锁乳突肌内注射，以探讨此疗法是否可以降低吞咽困难的风险。[31]

虽然人们对 A 型肉毒素的中和抗体心存担忧，但是抗体产生的发生率较低（＜2%）。使用最低有效剂量的肉毒素，并确保注射间隔时间大于等于 3 个月，即可减少抗体生成的风险。[32] 一旦有抗体产生，即表示毒素注射治疗失效。 但是，一些已证实有 A 型肉毒毒素抗体的患者对注射依然具有临床反应。[33]

随机交叉临床试验结果表明，联合使用锻炼计划和生物反馈的疗效优于仅注射肉毒毒素。[34]证据 C

2008 年报道了脑性瘫痪患儿使用肉毒素后出现严重不良反应，[35] 之后美国食品药品监督管理局审查了肉毒素产品的安全性。这些产品目前附加了黑框警告，突出显示局部注射可能有肉毒中毒的潜在风险。[36]

难治性病例的治疗

难治性获得性斜颈的治疗方法包括脑深部电刺激，射频消融，选择性外科去神经术，苯酚注射化学去神经，和鞘内注射巴氯芬。 [15]

  • 对内苍白球 (GPi) 进行脑深部电刺激治疗已被证实可用于治疗全身性肌张力障碍且对医学上难治性获得性斜颈患者有益。[15][37] 在一项随机对照试验中，相对于假刺激组，对内侧苍白球 (GPi) 进行脑深部电刺激治疗能显著减轻 3 个月时的斜颈严重程度。[38] 对双侧内苍白球进行刺激已被证实在三年时有持久疗效。[39] 另有病例分析研究显示，采用盲法评价治疗后肌张力障碍病情有无改善，在中位数为 30 个月的随访期内患者症状有明显改善。[40] 据报道，9 例接受双侧丘脑底核脑深部电刺激治疗的难治性颈部肌张力障碍患者获得了积极的效果。[41]

  • 接受射频消融术和术后物理治疗后，70% 的患者的症状出现显著且持久的改善。[42]

  • 接受选择性外科去神经术的病例分析显示，疾病严重程度的评分明显降低。[43] 一家单一机构的病例分析发现选择性外周去神经和脑深部电刺激治疗的治疗结果类似。[44] 关于脑深部电刺激治疗和选择性去神经联合疗法用于治疗难治性病例的已发表数据的数量有限，但为积极性结果。[45]

  • 注射 2% 的苯酚已被证明有疗效。[46] 肌电图或运动刺激可以用来定位运动终板。不良反应包括疼痛、肿胀、组织坏死和血栓形成。

  • 经由植入式药泵鞘内注射巴氯芬疗法被用来治疗重度或难治性获得性斜颈。 此疗法对于患有合并的病例可能特别有用。 尚无任何高度可靠的证据可以提供有关疗效的比较数据。[15]

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