BMJ Best Practice

诊断标准

晕厥与非晕厥

晕厥是由脑灌注不足导致的一过性意识丧失 (T-LOC)。 其特点通常为完全、快速、自发恢复，无长期局灶性神经功能障碍。

风险分层

在诊治晕厥患者时要做出的最先决定是在医院外实施评估及治疗是否安全。 通常情况下，大多数晕厥患者的初始评估在急诊室或急症门诊进行。 因此，这些医生决定在哪里进行诊断评估影响最大。 不难理解，实际工作中倾向于采用推测的安全方法，其中高中度风险患者会被收治住院。 例如，Bartoletti 等人评估了急诊室医生适当选择住院治疗或门诊评估的频率，接受了欧洲心脏学学会指南建议方面的培训。[57] 在约 2 年的登记期内，1124 例患者被认为患有真正晕厥，其中 440 例 (39%) 有至少 1 个支持住院评估的标志物；这 440 例患者中有 393 例 (89%) 住院。 另一方面，684 例患者不符合明显的入院标准；684 例患者中有 511 例 (75%) 从急诊室出院，但 25% 入院治疗。 在低风险患者中 25% 的不当住院率表明，急诊室医生中仍然存在对院外晕厥评估安全性的担心。

一个未得到完全回答的问题是：晕厥管理单元 (SMU) 能否帮助解决过多中危和低危患者被收治住院的问题，正如晕厥指南评估研究 (Evaluation of Guidelines in Syncope Study, EGSYS) 所指出的，[58] 这些患者经常接受不必要的昂贵诊断试验。在急诊科 SMU 降低中度风险晕厥患者住院率的能力方面，急诊科晕厥评估研究 (Syncope Evaluation in the Emergency Department Study, SEEDS) 提供了令人鼓舞的证据。[59] 在这项前瞻性、单中心、非双盲研究中，103 例患者初始评估（即，详细的病史采集，体格检查和心电图）后随机接受标准诊疗或 SMU。 结果表明，晕厥原因的推测诊断从标准护理患者中的 10% 明显增加到 SMU 评估中的 67%；在 SMU 患者中住院频率从 98% 降低到 43%，同时 SMU 组患者的住院总时间减少 ＞ 50%。

长期目标应为改善对需住院评估和/或治疗的晕厥患者的选择。 对于在初始临床评估过程中有合理把握度确定了晕厥病因的病例，住院需求应基于： 1) 基础疾病导致的即刻死亡率和损伤风险，2) 拟定治疗方法是否需住院，3) 对患者自我护理能力的考虑。 因此，例如记录有重度缓慢性心律失常、室性心动过速、急性主动脉夹层、急性出血或肺栓塞的晕厥患者应住院。 同样，有中度到重度左心室功能障碍（例如射血分数 ≤ 35%）、临床担心的心脏瓣膜病或肥厚型心肌病的患者也应住院。 几乎所有血管迷走性晕厥患者，以及许多直立性晕厥患者都能在对问题性质进行细致讨论及得到基本简单预防措施（例如补液；避免高温、拥挤的环境）方面的指导后出院。 应计划随后进行的早期自行到院门诊随访。 相反，对于在初始急诊室或自行到院门诊评估后病因仍然完全未知的晕厥患者，最好采用风险分层的方法确定住院需求；目标是依据患者的临床特点和出现的特征确定迫切的不良治疗效果风险。

美国心脏病学会 (ACC)/美国心脏协会 (AHA)/美国心律协会 (HRS) 建议对与晕厥相关的短期风险进行评估（在急症情况下立即决策所需）并对长期不良事件（最有可能与基础疾病相关，其中许多是心脏疾病）进行评估。[1] ACC/AHA/HRS 还建议将风险分层评分用于晕厥患者的管理是合理的。

已有多项研究用于制定帮助到急诊室就诊的患者进行风险分层的规则和标准。 其中包括旧金山晕厥规则 (SFSR)、OESIL 评分、晕厥指南评估研究 (EGSYS) 评分，以及急诊室晕厥风险分层 (ROSE) 研究。 SFSR 和 ROSE 研究是两个最常用的标准。

SFSR 已在许多急诊室进行了实施和确认，可使用 'CHESS' 帮助记忆：[38]

  • CHF

  • 红细胞压积＜30%

  • ECG 异常

  • 呼吸短促

  • 收缩压 ＜ 90 mmHg。

较新的 ROSE 研究包括 B 型利钠肽 (BNP) - 决定标准的组成部分，可通过检查英文名称首字母缩略词“BRACES”帮助记忆：[39]

  • 脑利尿钠肽水平 ≥ 300 pg/mL

  • 大便潜血直肠检查呈阳性

  • 贫血 (Hb ≤ 90 g/L)

  • 晕厥相关性胸痛

  • ECG 显示 Q 波（但不在导联 III）

  • 血氧饱和度 ≤ 95%。

个体危险因素和风险评分与短期和长期临床结局相关；然而，它们不是住院治疗的主要决定因素。 进一步的医院评估和治疗的关键决定因素是存在初始评估期间发现的可能与晕厥原因相关的严重疾病。[1] 如果不存在严重的疾病，那么在门诊治疗推定的反射介导性晕厥是合理的。[1]

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