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神经介导的反射性晕厥

诊断步骤

对出现疑似晕厥的患者进行初始的医疗评估往往在急诊室或急症门诊。尽可能确定患者出现真正的晕厥后，初始评估应侧重于以下关键点：

症状性事件的详细描述
确定是否存在临床上重要的器质性心脏病
提示晕厥诊断的病史的临床特点。

通常情况下，初始评估包括完整病史的采集、体格检查、心电图，通常还包括超声心动图。对有经验的医务人员而言，仅采用这些评估手段，即可确定约 60% 患者的晕厥原因。[33][36] 但多达 36% 的晕厥患者可能在初始评估后发现存在某一不确定的原因。[37] 复发性晕厥患者或因晕厥导致外伤的患者适合采用移动式心电图监护仪（即动态心电图监护仪）、循环或事件监护仪，或可通过直立倾斜试验进行进一步评估。非心血管原因可通过适当的验血（例如血糖、皮质醇）、脑电图、脑部磁共振成像或自主神经功能检查进行检查。器质性心脏异常（例如左心室功能障碍）或心电图异常（例如长 QT 或 QRS 间期）患者应立即转诊进行进一步评估。

风险分层

在诊治晕厥患者时需做出的最先决定是在医院外实施评估和治疗是否安全。通常情况下，大多数晕厥患者的初始评估在急诊室或急症门诊进行。

美国心脏病学会 (ACC)/美国心脏协会 (AHA)/美国心律协会 (HRS) 建议对与晕厥相关的短期风险进行评估（在急症情况下立即决策所需）并对长期不良事件（最有可能与基础疾病相关，其中许多是心脏疾病）进行评估。[1] ACC/AHA/HRS 还建议将风险分层评分用于晕厥患者的管理是合理的。

已有多项研究用于制定帮助到急诊室就诊的患者进行风险分层的规则和标准。其中包括旧金山晕厥规则 (SFSR)、OESIL 评分、晕厥指南评估研究 (EGSYS) 评分，以及急诊室晕厥风险分层 (ROSE) 研究。 SFSR 和 ROSE 研究是两个最常用的标准。

SFSR 已在许多急诊室进行了实施和确认，可使用 'CHESS' 帮助记忆：[38]

红细胞压积＜30%

ECG 异常

呼吸短促

收缩压＜ 90 mmHg。

较新的 ROSE 研究包括 B 型利钠肽 (BNP) - 决定标准的组成部分，可通过检查英文名称首字母缩略词“BRACES”帮助记忆：[39]

脑利尿钠肽水平 ≥ 300 pg/mL

大便潜血直肠检查呈阳性

贫血 (Hb ≤ 90 g/L)

晕厥相关性胸痛

ECG 显示 Q 波（但不在导联 III）

血氧饱和度 ≤ 95%。

个体危险因素和风险评分与短期和长期临床结局相关；然而，它们不是住院治疗的主要决定因素。进一步的医院评估和治疗的关键决定因素是存在初始评估期间发现的可能与晕厥原因相关的严重疾病。[1] 可能需要进一步医院评估和治疗的严重疾病包括：

心律失常类疾病

心脏或血管性非心律失常疾病

非心源性疾病（例如胃肠出血或严重贫血）。

如果不存在严重的疾病，那么在门诊治疗推定的反射介导性晕厥是合理的。[1]

一项在意大利开展的针对因晕厥首次发作而住院治疗的患者的研究发现，患者中肺栓塞的发病率很高（约为 6 例患者中出现 1 例）。这些发现需要在未来的研究中进行验证，但是对这种潜在相关性的认识（特别是在缺乏其他解释的患者中）可能具有重要的临床意义。[40]

晕厥评估

即使得出晕厥是一过性意识丧失 (T-LOC) 最有可能的原因这一结论后，因为很多原因，后续临床评估仍然具有挑战性。首先，患者往往在就诊时无症状，因此极少发现任何有帮助的体格体检发现或心电图观察结果。其次，患者（尤其对于老年人群体）可能无法提供详细的病况病史，且其他患者病例所报告的病史可能不可靠。第三，事件可能并无目击者，即使有，观察者通常也无法回忆起详细信息。若医生能够花时间尽可能得出所有病史详情，将有助于诊断。最后，晕厥具有许多可能的原因，其中每个都需慎重考虑。

病史是初始晕厥评估中最有价值的工具。单纯病史便可诊断晕厥的原因，无需进一步检测，这样的病例并不少见。最常见的示例是当病史可表明经典血管迷走性晕厥或任一所谓的情境性神经介导的反射性晕厥时。此类病例中，若病史可明确表明晕厥的原因，且已确定症状的发生基础，那么继续进行治疗措施可能是比较适当。另一方面，若详细的病史具有暗示性但无总结性，后续评估步骤可能比较有侧重点、高效和成本效益好。

在疑似的晕厥患者中，确定其是否有可表明基础器质性心脏病的病史或体检发现是最终重要的因素之一。所有患者都应进行 12 导联心电图检查，排除房室传导阻滞、心动过缓、心搏停止、长 QT 或束支阻滞。在对疑似的晕厥患者进行初始评估时，进行超声心动图检查也可能会有很大帮助。心脏病的存在是晕厥心脏病因的独立预测参数（即，原发性心律失常或基于器质性心脏异常的原因，可导致短暂性血流动力学紊乱），敏感度 95%，特异度 45%；通过对比发现，在 97% 患者中无心脏病可排除晕厥的心脏病因。[33]

劳力相关性晕厥引起了特别关注。尤其在“一口气爬楼”中发生晕厥时，必须考虑器质性和/或动力性心脏损伤的可能性，其可在血管扩张的情况下产生相对固定的心输出量（例如严重主动脉或二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病）。但有严重自主神经功能障碍的患者（例如单纯自主神经衰竭）在运动期间或片刻之后（即使适度用力，例如爬楼梯）也可能会发生晕厥，患者的血管控制无法维持适当的脑灌注压。此外，在罕见病例中，伴随劳力的晕厥可能由神经介导的反射性晕厥（即，血管迷走性晕厥的用力后变体）引起；但对于后者，晕厥通常发生在运动完不久后，而非运动期间。

对疑似晕厥患者病史的综合讨论不在此专论范围内。简而言之，详细审查尽可能多的症状事件很关键；先前环境，前驱症状以及后续治疗效果都应记录归档；另外还应仔细记录共病（例如糖尿病性神经病、自主神经功能障碍）情况。若表明与症状事件有关，诊断可能会较为明确，无需进一步检查，或只需几个选定的确定性检查帮助确诊。预制患者问卷可能有助于节约时间，同时还可获得所需的详细信息。

基于详细的初始评估，医生可确定某些诊断，同时还可考虑治疗方案。但在许多病例中，初始评估可能只能确定疑似原因，需进行确定的进一步检查，或可能完全无用。对于后者，诊断仍然不明确或未知。所示的诊断流程（经欧洲心脏学学会晕厥指南任务组设计后修订[欧洲心脏学学会指南]）可能会有帮助。[2]最终目标是以高效和具有成本效益的方式明确晕厥的原因，并有足够的把握向患者及家属提供关于预后及治疗选择的可靠建议。依据欧洲心脏学学会任务组指南对晕厥的初始评估及进一步管理策略。 AECG：动态 ECG；CSM：颈动脉窦按摩；EP：电生理学检查；ILR：植入式循环记录器；SMU：晕厥管理病房 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 依据欧洲心脏学学会任务组指南对晕厥的初始评估及进一步管理策略。 AECG：动态 ECG；CSM：颈动脉窦按摩；EP：电生理学检查；ILR：植入式循环记录器；SMU：晕厥管理病房来自 David Benditt 博士个人收集的资料；经许可后使用 [Citation ends].

血管迷走性晕厥的临床评估

明确任一 NMRS 诊断，尤其血管迷走性晕厥在很大程度依赖于获得的详细病史，包括目击者提供的信息。

迷走血管性（或常见）晕厥可能由多种因素引起，包括不良视觉刺激、身体损伤疼痛、发作后疲乏、心悸、心动过缓、极端情绪、猝死家庭史及长时间站立。因此，晕厥有关的病史可表明血管迷走性晕厥 (VS) 的病因。可能出现预警症状，包括发热感或发冷感、出汗、心动过速或呼吸短促；听力或视力丧失；恶心；以及呼吸方式改变。对于这类患者，通常由旁观者报告的体检发现包括明显苍白（“白如纸”、死亡样）、皮肤冷湿，以及意识模糊。晕厥后，若患者可以保持平躺，恢复通常较快，尽管后期疲乏症状十分常见。但所谓的血管迷走性晕厥的典型特点在多数情况下不会出现，只是不完全存在，或被忘记（尤其对于老年人患者）。此外，在血管迷走性晕厥情况下，还可能出现患者失去意识后无规律的肌肉运动及小便（或大便，但较为罕见）失禁等症状。这可能会导致其与癫痫发作性疾病混淆，同时需去神经科就诊。因此，即使通过详细的病史可能也无法明确诊断，此类情况下通常需进行另外的检查。通常采用直立倾斜试验 (HUT) 为 VS 诊断提供支持。[37][41][42][43][44] 在无药物激发（给予硝酸甘油或异丙肾上腺素）的情况下，该试验的特异性约为 90%。[44] 但典型的 VS 病史无需 HUT，尽管可利用 HUT 教导患者预警症状，以便使其了解未来事件发作。最后，除评估血管迷走性晕厥的易感性外，HUT 在其他神经介导的反射性晕厥方面的用处未知。

对其他 NMRS 综合征的临床评估

其中包括血管迷走性晕厥、情境性晕厥，以及舌咽神经痛和三叉神经痛。

颈动脉窦综合征 (CSS) 的病史包括对颈动脉窦压力感受器产生外部压力的颈部意外操作。通常可在有适当经验的医师进行的有意的诊断性颈动脉窦按摩 (CSM) 时查明有此症状的患者出现颈动脉窦超敏。[6][7] 这些患者的心电图会显示 CSS 心动过缓。三类 CSS 包括伴明确心动过缓型，显性血管抑制型 CSS（相对低血压是主要体征），或混合型（心动过缓和低血压）。

情景性晕厥可能由急性出血、咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激（吞咽、排便、内脏痛）、排尿（排尿后）、运动后或其他情景（例如铜管乐器表演、举重、进食后）引起。情境性晕厥不易在实验室中进行评估。咳嗽晕厥可能例外，但必须确定诱发性咳嗽的血液动力学反应的诊断标准。

舌咽神经痛是一种与晕厥有关的少见疼痛综合征。此综合征的特征通常是左侧咽痛的间歇性发作，往往会导致晕厥。疼痛及晕厥相关的发病机理不明确，但普遍认为由舌咽神经和迷走神经间的连接导致。[45]

三叉神经痛是指由三叉神经任一分支出现疼痛引起的比较常见的面部疼痛综合征。然而，三叉神经痛导致的晕厥比较少见，且发病机理不明确。据报告，三叉神经痛与晕厥、癫痫发作有关，甚至与心脏停搏也有关。[46]

实验室检查：基本自主神经评估

1. 直立倾斜试验 (HUT)

HUT 是一个广泛使用的诊断工具，且当单纯病史不充分时在揭示 VS 易感性方面进行了彻底研究。[6][13][37][41][42][43][44] 它适用于怀疑 VS 但病史意义不明的患者。若病史比较典型，无需进行 HUT。可利用 HUT 教导患者 VS 综合征的前驱症状，或确保医生有机会目睹患者的某个事件发作。医生在识别 VS 病史属性方面的经验是一个主要限制。最常见的检查方案为：三硝酸甘油酯 HUT；异丙肾上腺素 HUT；无药物 HUT。可使用药物增加对检查的易感性。

尽管关于 HUT 的最佳用处存在很大争议，但多半 HUT，尤其在无药物时，明显可很好的区分对 VS 特别易感及不易感的患者。有力的证据表明，在无药物激发（即，通过三硝酸甘油酯或异丙肾上腺素给药）时，60° 到 70° 直立倾斜试验显示约 90% 的特异度。在有药物激发时，直立倾斜试验的特异度降低，但仍然在临床有效范围内。[41][47] 很难估计试验的敏感度，因为典型病史是唯一的明确诊断依据。对于后者，无需进行 HUT。

有关直立倾斜试验方案的详细讨论，请参阅 ACC 专家共识报告[37] 以及欧洲心脏病学会 (European Society of Cardiology)[2] 和 ACC/AHA/HRS 的指南文档。[1] 总之，第一步是使患者被动直立倾斜 60° 到 70°，在此期间，患者通过踏板支撑身体，同时轻轻拉紧束体带，持续时间不少于 20 分钟，在某些临床实验室中持续时间长达 45 分钟。然后，若需要，使用药物激发重复直立倾斜试验。直至最近，最常用的激发药物为异丙肾上腺素，通常应逐步增加给药剂量。然而，静脉注射或舌下给药的三硝酸甘油酯效果较好，某种程度上，是因其能在对诊断用途无不良影响的情况下迅速完成试验。所谓的意大利方案（针对此方案，在 20 分钟的被动倾斜后，必要时还应在舌下给予三硝酸甘油酯），由于持续时间相对较短，同时具有很好的特异度和敏感度，已经成为最常用的方案。

HUT 的一个重要临床属性是可在医生在场时促发典型的血管迷走性晕厥发作。因此提高了患者的信心，使其相信医生实际目睹症状事件发作，因此能更好地做出正确诊断。此外，阳性试验还为患者提供了宝贵经验，可帮助识别即将发生的晕厥，并因此避免将来事件。然而，HUT 并不完美。假阳性率约为 10%。关于是否诱发晕厥的急性重现性为 80% 到 90%。长期重现性（即，＞ 1 年）约为 60%。

HUT 的主要缺点是，其在对同一患者进行重复时不总是产生相同的血液动力学图像。因此，心脏抑制图像（即，心动过缓）可能有时占主导地位，然而在其他时候可能发生血管抑制反应（血管扩张是低血压的主要原因）。因此，HUT 不适合指导治疗策略；有关此限制的证据，请参阅不明原因晕厥的国际研究 (ISSUE)。[20][48][49] ISSUE 报告表明，即使当倾斜实验显示突出的晕厥血管舒张要素时，利用植入式循环记录器对自发晕厥的后续记录通常显示心动过缓事件。需采用可监测全身血压或血压代替指标以及心率的器械对此现象的进一步研究。

总之，对于无严重器质性心脏病的患者，直立倾斜试验结果阳性（尤其当重现患者的自发症状时）具有诊断价值，无需进一步试验。相比之下，对于具有严重器质性心脏病的患者，在依据直立倾斜试验阳性结果做出诊断之前，应先排除心律失常及医源性因素（例如药物作用）。

2. 颈动脉窦按压 (CSM) 试验

长久以来已经知晓，颈总动脉分叉处受压可导致反射性心率减缓及血压下降。此发现是 CSM 试验的依据。对于某些晕厥患者，可观察到其对 CSM 的过度反应。在无自发晕厥病史的情况下，过度反应是指颈动脉窦过敏，必须与颈动脉窦综合征 (CSS) 进行区分。可采用 CSM 试验排除颈动脉窦过敏。

尽管 CSM 操作的特异度和敏感度尚未进行严格的研究，[50][51][52] 但普遍认为，当 CSM 重现由下列≥1 个事件引起的症状时，可诊断为 CSS：一段时间的心搏停搏，阵发性房室传导阻滞，体循环动脉血压明显下降（收缩压降低通常＞50 mmHg），或者这些征象的组合。[2][50]

当患者处于直立位进行 CSM 时，可获得最可信的结果，这是因为引力的影响能夸大诱发的心动过缓或血管扩张的血液动力学作用。应全程记录动脉血压及心电图。可使用无创血压测量设备测量动脉血压，但往往很难得到满意的记录。不适合使用传统的血压计。

普遍提倡的 CSM 诊断方法有两种。[2] 在患者仰卧时进行 CSM 是最普遍采用的方法。施压时间不超过 5 秒。阳性反应是指心室收缩暂停＞3 秒，收缩压降低＞50 mmHg，或者两者均有。[2] 另外在无晕厥的患者中，也能频繁观察到异常反应。若仅实施仰卧 CSM，约 1/3 的患者可能会被漏诊。第二种方法需在 CSM 过程中重现自发症状。在仰卧位和直立位时，诱发症状均需较长时间的 CSM（10 秒）。[2] 诱发症状可能是对 CSS 评估更加有用的终点；因此这种方法更加令人满意。

对于过去 3 个月内出现短暂性脑缺血发作或卒中的患者或有颈动脉杂音的患者，不应执行 CSM（除非颈动脉多普勒研究能合理排除严重的颈动脉狭窄）。[2]

在罕见病例中，CSM 可诱发临床意义很小的自限性心房纤颤。最后，急性心肌梗死后记录的结果可能不具代表性，不应用于诊断 CSS。

3. 腺苷三磷酸 (adenosine triphosphate, ATP) 试验

ATP 推注给药的价值仍有争议。[53][54][55][56] 对于已排除的其他原因的某些老年人患者，ATP 试验可帮助识别推测的与神经介导的阵发性房室传导阻滞有关的晕厥。这表明 ATP 推注给药可能会真正揭示易感患者中隐匿的房室结节病，并指导做出开始永久起搏的决定。该试验的诊断和预测价值仍需前瞻性研究确定。在缺乏充分实质性数据的情况下，该试验可能只适用于诊断检查结束时进行。

最彻底的试验方案是将 20-mg ATP 注射至正接受连续心电图监测的仰卧患者的肱静脉中。[53] 以无创方式监测血压。试验结果（阳性或阴性）由 ATP 诱发的心搏停止的持续时间而定。若停搏时间＞ 10 秒，即使受逸搏干扰，也属异常。一些报告表明，停搏时间＞ 6 秒足以说明试验异常。[55] 对于具有异常反应的患者，长期和短期的重现性均约为 80%。由于可能出现支气管痉挛，已知哮喘的患者忌用 ATP 试验。

4. 插入式心电记录器

若事件相对少见（每月＜ 1 或 2），并且怀疑心律失常，可使用插入式循环记录器排除缓慢性或快速性心律失常。

5. 电生理学检查

很少有需进行电生理检查的指征。若存在器质性心脏病，且怀疑快速性心律失常，以及在可能出现间歇性高等级传导阻滞的患者中，可使用该检查。最后，它适用于怀疑阵发性室上性心动过速是症状原因时，尤其当患者描述晕厥前出现心悸时。

其他自主神经系统试验

1. Valsalva 动作

Valsalva 动作可用于评估动脉压力感受器反射弧的完整性。因此，它可以估计自主神经系统的完整性，以及可表明由体位性低血压引起晕厥的自主神经衰竭的存在。但 Valsalva 动作本身不会直接表明晕厥的机制。 Valsalva 反应通常在连续心电图和血压监测下进行检测，除此之外还同时监测患者的临床症状。

2. 主动站立试验

顾名思义，主动站立试验可评估患者对从仰卧位到直立位主动动作的反应。主动肌肉运动可驱使更多血液流向中央循环，以满足直立位所需的心输出量增加。然而，主动使用腿部肌肉也可加重外周血管扩张，并因此诱发更严重的低血压。这些作用之间的平衡决定了对全身血压的净作用。可采用 5 分钟主动站立试验评估初始体位性低血压（最初 30 秒直立位）。初始低血压发生于主动站立时，而非倾斜时。为检测压降，进行逐搏压力监测（通常无创）很重要。另外进行 ≥ 5 分钟主动站立也可表明稍后血压降低，因此可确定典型体位性低血压（延迟性体位性低血压）。

3. 冷加压试验

冷加压试验通过将手浸入装有冰冷水的容器内（通常为 1 分钟）进行。记录血压及心率的变化。如同 Valsalva 动作，此试验可用于评估自动神经反射的完整性。尚未用其识别某一特定诊断。

4. 眼球压迫试验

此试验过去用于诱发迷走神经反射，但对眼睛比较危险，已被弃用。

5. 咳嗽试验

已经进行了通过诱发咳嗽评估对咳嗽（剧咳后）晕厥的易感性的讨论，但几乎无数据可用。和 CSM 一样，在患者处于直立位时试验最有效。情境性晕厥在实验室中不易评估；咳嗽晕厥可能例外，但必须确定诱发性咳嗽的血液动力学反应的诊断标准。

可排除其他晕厥原因的实验室检查

作为晕厥评估初始试验的一部分，若适合于临床环境可进行下列试验，以排除其他晕厥原因：

皮质醇（评估肾上腺功能不全）

尿素和肌酐（评估脱水）

血红蛋白（排除贫血）
血糖（排除低血糖症）
β-人绒毛膜促性腺激素（排除妊娠）
心肌酶（排除心肌梗死）
D-二聚体（排除肺栓塞）和/或 CT 肺血管造影。

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