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诊断步骤

放线菌病通常表现为慢性、缓慢进展的硬结。 临床症状常非常轻微。 尽管有时会出现疼痛、发热和疲乏症状，但通常不会出现。 特征性病变通常发展较为缓慢，可能需要数周至数月。

放线菌病常被称为头部和颈部疾病的“伪装者”或“冒充者”，反映了此病的症状不具有特异性，而且在其他较为常见的疾病中也可出现。 因此，在其他可能疾病的鉴别诊断中考虑放线菌病，往往是早期正确诊断的唯一手段。

放线菌病通常在脓肿或肿块手术治疗后得以诊断。 在外科手术前被诊为此病的情况较为少见。 若窦道内引流脓液的肉眼观察和组织学分析和检测到类硫磺颗粒，则高度提示放线菌病，可通过放线菌培养来明确诊断。

放线菌病较常见于糖尿病患者以及那些营养不良或免疫抑制人群。 通常可发生于被肿瘤、外伤或放射损伤的组织。[26] 与女性相比，男性更常见，男女发病比例为 1.5:1 至 3:1。[7]

面颈部放线菌病

大部分面颈部放线菌病为牙源性，且常由口腔损伤或炎症导致。[26] 然而，据报道，原发性感染也可来源于头颈部的其他结构，有时与牙周来源在解剖学上显著无关。[32][33]

面颈部放线菌病通常表现为慢性、缓慢进展的硬结，之后发展为多发性脓肿、瘘管和引流窦道。[34]可见性炎症常比疼痛更为严重。

受影响的皮肤可呈黛青色或浅红色。[34] 随着时间推移，皮肤和粘膜中会形成窦道和瘘管，并可大量分泌含有被称为类硫磺颗粒的黏稠的、黄色浆液性渗出物，有时肉眼可见这些分泌物。面颈部放线菌病可涉及几乎上颌或下颌周围所有的组织或结构，[34] 同时，在感染期间，颌骨本身也常常受累。下颌骨周围部位的瘘管形成可能为此病的第一个诊断线索。如果疾病影响到咀嚼肌，则可出现咀嚼困难。可于计算机体层成像 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 上观察到肿块，但不能作为诊断依据。

根据一个纳入 317 位患者的病例研究发现，主要发病部位包括：[35]

  • 下颌骨（54%）

  • 面颊（16%）

  • 颏部（13%）

  • 下颌支和下颌角（11%）

  • 上颌（6%）。面颈部放线菌病的临床表现举例[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 面颈部放线菌病的临床表现举例由德国柏林 CBF 柏林夏里特医科大学口腔和颌面部整形外科主任 Juergen Ervens 博士提供 [Citation ends].

腹部和盆腔放线菌病

据报道，10% 至 20% 的放线菌病的发病部位为腹部或盆腔。[19] 通常，这些患者都有由近期或远期肠道手术或摄食异物引起的组织损伤病史，并在组织受损期间，放线菌通过受损组织进入深层组织。[15] 感染的典型表现为缓慢增长性肿块，并常累及回盲肠区域。[36][37] 在MRI 或 CT可能能够观察到肿块，但通常需要剖腹探查术后经组织学检查才可确诊。

肠道放线菌病可被误诊为克罗恩病、恶性肿瘤或肠结核病。 任何腹部器官，包括腹壁，可因直接传播而受累，并最终形成引流窦道。[4][13][38][39][40]

症状常不具有特异性，可包括厌食、恶心、呕吐和腹部不适。 有些患者可自诉有腹部肿块感。

盆腔放线菌病最常见的是从子宫上行传播，通常由多年处于原位且未更换的 IUD 所导致。 患者可出现阴道分泌物或出血症状。 患者有时也会自诉有下腹不适症状。 体格检查可发现可触及的肿块、可见的窦道或瘘管。

其他临床表现

胸部放线菌病常被误诊为恶性疾病。[20][21][22] 放线菌病可发生于胸腔任何部位，但最常见于有黏膜表面改变或有先前损伤的部位。误吸可发生于如痴呆或酗酒时，并可增加肺放线菌病的风险。[31] 胸腔病变的症状通常无特异性，需要通过定位及局部扩展症状来确定。 可包括咳嗽，可为干咳或可带血丝的有痰咳嗽；呼吸短促；和胸痛。 大部分患者可通过放射性检查观察到局部肿瘤。[20][21][22] 在肺部放线菌病中，可出现有硫磺样颗粒窦道，对诊断具有很强的提示价值。

放线菌病可影响任何器官或系统（包括 CNS），大部分病例表现为脑脓肿和罕见的脑膜炎或脑膜脑炎、放线菌肿瘤、硬脑膜下积脓或硬膜外脓肿。[23][24] 其他部位包括皮肤、[41][42] 眼[43][44][45] 或软组织。[42]

实验室检查：综合考虑

由于放线菌病较为罕见，且其症状、体格检查和实验室检查结果均无特异性，因此通常在疾病晚期被诊断。 血常规可提示有贫血和白细胞增多症。[2][28][29][30] 即使在专科诊所，首发症状到诊断的时间通常也会超过 6 个月。[20] 确定诊断的依据为：[46]

  • 直接培养感染组织部位标本

  • 组织学和免疫组织学。

培养

通常可通过对受感染组织进行病原体培养来确定诊断。 尽管有时需要较大的活检样本，但常规通过针刺抽吸脓肿、瘘管或窦道的方法获得样本。 应注意避免其他细菌污染样本。 应在严格厌氧或至少微量需氧的条件下进行培养。 培养至少需要 14 日。[1] 因此，培养需要小心谨慎，且要求进行长期培养。 假阴性结果并不少见。

此外，通常在考虑到放线菌病之前，已经接受抗生素治疗。 在这类病例中，培养困难甚至不可能。 因此，尽管对感染组织进行病原菌培养为首选的诊断试验，但在许多情况下，只能通过组织学或免疫组织学确诊。

组织学和免疫组织学

被感染组织的活检样本应同时进行细菌培养和组织学诊断检查。活检切片可提示急性或慢性炎症以及肉芽肿。常发现致密的纤维组织周围包绕着中性粒细胞、泡沫样巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞。

放线菌病的特征为受感染组织内的放线菌形成的所谓硫磺颗粒。 此术语可能具在误导性，因为颗粒中并不存在硫磺。 相反，此名称反映的是脓液颗粒中的黄色。 硫磺颗粒仅见于少量组织中且数量较少，这种方法诊断时有时需进行超过 1 次的活检。

颗粒常不具有连续性，直径约为 100 至 1000 μm，且常可于非放大状态下或用较低放大倍数的显微镜观察到。 颗粒由蛋白-多糖复合物经宿主体内的钙和磷酸盐矿化而成。[34] 其外观被描述为由外周花环样结构的内部菌丝体片段。尽管这些颗粒为放线菌病的典型特征，但其他微生物（例如：巴西诺卡菌或马杜拉链霉菌）感染也可引起相似的颗粒，但除放线菌以外的细菌产生的颗粒常缺少外周花环样结构。

仅通过非特异性组织学印迹法（苏木精和伊红、革兰、萋尼、过碘酸雪夫染色法）难以鉴别致病微生物。 用荧光结合单克隆抗体物种特异性染色的免疫组织学技术改进了诊断程序。 它们可对感染的放线菌物种进行可靠地鉴别，同时可与其他细菌进行鉴别。[1]对淋巴结内放线菌肿块进行过碘酸-希夫染色[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 对淋巴结内放线菌肿块进行过碘酸-希夫染色由德国柏林 CBF 柏林夏里特医科大学病理科教授 Christoph Loddenkemper 博士提供 [Citation ends].

其他实验室技术

为设法提高放线菌病的诊断工具，其他方法已被投入使用。 PCR 技术用来检测不同的放线菌种类。 然而，目前尚不存在标准方案。 PCR 主要被应用于调查研究，目前还未用于常规诊断实践。 目前，血清学检查还难以提高放线菌病的诊断。

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