BMJ Best Practice

鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

退化性改变

使用前额肌肉以获得清楚视力并改善周边视觉;周边视觉随着一天的时间过程而恶化;眉与/或头痛常见于每天较晚时候。

面部软组织松弛伴有低于上眼眶水平的眉位置;水平前额皱纹常见;若为单侧,怀疑为外周颅神经 VII 麻痹后遗症

  • 无: 临床诊断

眼眶脂肪脱垂

进展性、非红斑性、非触痛性上下眼睑突出

弥散性与局灶性上下眼睑突出,可能随眼外运动而有所变化;在眼球外侧的眼球筋膜下方可见平滑黄色组织;眼睛的颞侧存在平滑、无触痛的苍白肿块;双侧症状常见

  • 无初始测试: 临床诊断

皮肤松垂

眼周沉重感、眉痛、尤其在向上凝视时眼睫毛可见;进展性上视野消失

上眼睑皮肤多余;皮肤通常较薄伴有明显皮下毛细血管扩张;眼眶脂肪脱垂频繁

  • 无初始测试: 临床诊断

先天性肌原性下垂症

下垂症,单侧或双侧

下巴向上头部姿势,提上睑肌功能减退,眼上转(眼睛向上旋转)减少,眼睑折痕不佳,眼睑闭合不佳,与向下凝视时眼睑偏移不佳

  • 无: 临床诊断

眼周进展性疼痛与不适;干眼或异物感,复视,流泪或光敏感性;视力下降要求进行紧急眼科会诊。

眼睑退缩与肿胀,眼球突出,眼外肌退缩,眼球位置不正,视力下降与/或传入性瞳孔功能障碍,单侧性或双侧性

  • 血清促甲状腺激素 (TSH): 低、正常或高 更多
  • 血清游离 T4: 高、正常或低 更多
  • Hertel 眼球突出测量: 升高(>20mm)或正常 更多
  • 视野评估: 外周等视线收缩,不同程度的暗点 更多
  • 眼眶 CT: 眼外肌肿大蔓延至肌腱,眼眶后脂肪容量增加,眼球突出 更多

既往眼睛相关手术或植入物

眼眶骨折修复后的眼睑位置不正,既往针对麻痹性突眼的黄金重量眼睑植入物或针对视网膜脱离修复的巩膜扣压术,针对斜视的眼外肌手术,针对青光眼的过滤与分流手术;进展性

眼睑下垂症或回缩,单侧性或双侧性;取决于植入物的性质,眼睑位置与运动的不同测量方法;与硬件有关的手术解剖性改变

  • 被动牵拉试验: 眼睛运动受限与限制 更多
  • 眼眶 CT: 可植入设备位置不正或移位 更多

经常与睑炎与眼睛红斑痤疮有关;干眼与异物感常见;不同程度的眼泪产物

眼睑上方可感知的中等硬度结节;受限性结节肿胀伴有睑板腺增厚(导管粘液栓);荧光素染色可显示快速泪膜破裂时间;复发性、慢性或多发性病变可能要求眼科会诊

  • 眼睑活检: 慢性肉芽肿性炎症 更多

急性与亚急性眼睑边缘肿胀;偶有症状明显的脓性分泌物

局灶性或弥散性眼睑肿胀伴有覆盖的红斑,通常触诊疼痛;通常凸至皮肤表面伴有脓性分泌物;进展性恶化眶周水肿与红斑伴有眼睛症状要求进行紧急眼科评估

  • 眼睑培养: 在大多数案例中正常皮肤菌群为阳性 更多
  • 眼眶 CT: 眼眶脓肿形成伴临近软组织纤维化可能表示蜂窝组织炎 更多

眼睛疼痛与不适伴有发红及畏光;眼外运动伴疼痛及发红并不罕见;不同程度的症状发作;与可能的全身性疾病的全身症状有关

视力下降;结膜充血;前房细胞与闪光;眼前房积脓;玻璃体模糊与视网膜及视神经水肿常见伴有后部疾病;若存在传入性瞳孔功能障碍,要求进行紧急眼科评估

  • 血常规: 白细胞增多 更多
  • 荧光密螺旋体抗体吸附: 现有或既往梅毒感染 更多
  • 血清直接荧光抗体测试(DFA-TP): 现有或既往梅毒感染 更多
  • 血清梅毒螺旋体抗体: 现有或既往梅毒感染 更多

急性与慢性窦炎(>90%),近期牙科治疗,全身性与颅内感染,免疫功能低下,近期眼睛与眼眶手术,含与不含异物的创伤

视力下降;斜视与不同程度的复视;眼外运动疼痛,突眼,球结膜水肿,发热;传入性瞳孔功能障碍要求紧急眼科会诊

  • 血常规: 白细胞增多 更多
  • 血液培养: 病原体识别 更多
  • 眼眶增强 CT: 窦炎,脓肿,异物 更多

眼眶炎症性综合征

眼痛、眼睑肿胀与眼睛发红的急性与隐匿性发作;复视,既往发作,全身性症状(头痛、嗜睡、恶心、呕吐)

眼睑水肿与红斑;眼外运动疼痛,球结膜水肿,突眼,斜视与复视,视敏度下降,视野缺损,相对性瞳孔传入障碍;应与眼眶蜂窝织炎进行区分

  • 眼眶增强 CT: 泪腺肿大(最为常见),眼外肌增厚累及肌腱(与甲状腺眼病对比),脂肪纤维化 更多
  • Hertel 眼球突出测量: 升高(>20mm)或正常 更多
  • 视野评估: 视野缩小,暗点 更多
  • B 超: 后巩膜与筋膜囊水肿 更多
  • 血常规: 白细胞增多,嗜酸性粒细胞增多 更多
  • 血清 ESR: 升高 更多
  • 血清 ANA: 异常 更多

眼睑肿瘤

中年至老年群体,肤色偏白,喜阳光,北欧血统;吸烟,既往皮肤癌,免疫功能低下患者(尤其是移植后患者)

上眼睑病变伴下垂症;坚固、凸起、珍珠状结节;临近毛细血管扩张;中央溃疡形成,睫毛缺失,正常眼睑结构中断;不同程度的睑内翻与睑外翻,斜视与不同程度的复视;显著角质化表明鳞状细胞癌,黄色外表多中心病变表明皮脂腺癌,深色病变表明恶性黑色素瘤;检查耳前与下颌下淋巴结具有重要意义

  • Hertel 眼球突出测量: 单侧性突眼 更多
  • 鼻泪冲洗: 近端与远端阻塞 更多
  • 眼眶 CT: 眼睑与眼眶累及程度,窦病变 更多
  • 血清谷丙转氨酶 (ALT)、谷草转氨酶 (AST)、γ-谷氨酰转氨酶: 异常 更多

眼眶肿瘤

急性与隐匿性突眼;眼睑不对称,近期屈光不正改变,视力下降,不同程度的复视;既往恶性肿瘤表明转移性扩散

眼睑下垂症与回缩,视敏度下降;不同程度的彩色视觉与视野缺陷;突眼,斜视与复视,结膜血管扩张,相对性瞳孔传入障碍

  • 头部、眼眶 CT 平扫或增强: 肿瘤(弥散性与包膜内),骨改变(重塑与骨肥大),软组织累及,视神经受累 更多
  • Hertel 眼球突出测量: 单侧性突眼 更多
  • 视野评估: 视野缩小,暗点 更多
  • 眼眶平扫或增强 MRI: 后部肿瘤,视神经受累 更多
  • 被动牵拉与生成测试: 眼外肌限制与轻度瘫痪 更多
  • 视网膜镜检查: 远视性转移 更多

慢性进展性眼外肌麻痹 (CPEO)

缓慢进展性眼睛运动受限伴眼睑下垂;心律失常与母系遗传表明 Kearns-Sayre 综合征;晚发型伴进食与吞咽困难且为法国加拿大血统表明眼咽型肌营养不良症

双侧对称性眼外运动受限,下垂症,全身性无力;复视不常见

  • 心电图: 传导异常 更多

中年与老年患者,视力丧失(中央与外周)、面部与肢体无力、言语不清、共济失调、麻木与麻刺感的急性发作;症状不完全缓解,眼科症状的严重程度取决于卒中病灶位于颈动脉对椎基底动脉循环

视敏度下降,不同程度的视野缺损,继发于全面瘫或脑神经核累及的下垂症;斜视与不同程度的复视

  • 头部 CT: 梗死或出血范围 更多
  • 脑部 MRI: 梗死或出血范围 更多
  • 颈动脉双功扫描: 动脉粥样硬化性颈动脉闭塞性疾病
  • 经食管超声波心动图: 血栓源,卵圆孔未闭,心房黏液瘤
  • 全血细胞计数: 异常 更多
  • 血清凝血酶原时间 (PT),部分凝血活酶时间 (PTT): 异常 更多

眼睑异物

单侧性,创伤或手术后局灶性眼睑肿胀;根据异物的性质,发红、触痛与分泌物质取决于异物的性质

局灶性眼睑病变伴有可能的皮肤侵蚀;水肿,肿胀,不同程度的触痛与分泌物,通常为植入物,较少情况为手术材料

  • 眼眶 CT: 异物的位置与大小 更多

影响男性多于女性;视力下降,眼睑运动困难与/或不能;不同程度的复视

视敏度下降,轻度至重度下垂症,斜视,不同程度的复视;伤口处眼眶脂肪脱垂;传入性瞳孔功能障碍要求紧急眼科会诊。

  • Berke 提上睑肌功能: 提上睑肌功能下降(<10mm),显著不对称性 更多
  • 眼眶 CT: 骨折,异物,眼外肌截断 更多
  • 被动牵拉与生成测试: 眼外肌限制与轻度瘫痪 更多
  • B 超: 玻璃体出血,视网膜脱离,眼球破裂 更多

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

睑裂狭小

出生时便呈现面部异常,家庭成员有相似的面部特征;眼睛偏小不成比例,难以睁开眼睛

显著上眼睑下垂症,眼角距离增宽(内眦距过宽);中央眼睑皮肤折层从下眼睑延伸至上眼睑(逆向内眦赘皮)

  • 无初始测试: 临床诊断

眼睑位置与复视情况随时间变化,症状在夜间与过度用眼后恶化;全身性症状(如,进食、呼吸、说话、运动困难)

眼睑位置与运动的不同方法测量;不同的复视视野;长时间向上凝视易疲劳;呼吸困难与吞咽困难可能危及生命,要求即刻评估

  • 乙酰胆碱受体抗体测试: 存在结合、阻滞或调节抗体,存在抗肌肉特异性激酶(受体络氨酸激酶)抗体 更多
  • 血清甲状腺功能测试: 功能与调节异常 更多
  • 血清 ANA: 自体免疫活化作用 更多
  • 胸部 CT: 前纵隔占位性病变提示胸腺瘤 更多
  • 腾喜龙与新斯的明测试: 临床管理后的症状改善 更多
  • 冰包测试: 在冰包置放数分钟之后症状改善 更多
  • EMG 重复性神经刺激: 反应减少 更多

女性多于男性;年轻与中年群体;眼睛症状(运动疼痛,视力模糊、周边视觉下降);既往与同时性神经系统症状

视力下降,复视,视野缺陷,可变视盘水肿,相对性瞳孔传入障碍;应针对共济失调、肠与膀胱功能障碍及外周性无力进行评估

  • 脑部 MRI: 散在白质斑片样病灶 更多
  • 腰椎穿刺: IgG 升高伴寡克隆带 更多

存在无痛型眼睑肿胀反复发作的青少年或年轻成人;单侧性或双侧性;可能有先前身体与情绪应激或过敏既往史

非红斑性眼睑水肿伴皮肤增厚或多余、表面毛细血管扩张、眼睑下垂、眼眶脂肪与泪腺脱垂

  • 眼眶 CT: 眼眶前软组织肿胀,无脓肿形成 更多

存在颞部头痛、视力丧失与可变眼睛或眼眶不适既往史的年老患者;疲劳、嗜睡、食欲丧失与体重下降

咀嚼暂停、下垂症、沿颞浅动脉的明显触痛及缺乏该动脉的搏动;视力丧失可能显著,对侧眼可能产生症状

  • 全血细胞计数: 血小板增多症
  • 血清 ESR: 升高
  • 血清 C 反应蛋白 (CRP): 升高
  • 颞动脉活检: 存在巨细胞 更多

眶前蜂窝织炎

近期皮肤穿透性创伤;感染皮肤源,窦炎、感染的睑板腺囊肿;流泪或黏脓性分泌物,昆虫叮咬

眼睑水肿与发热,皮肤感染;流泪、视力下降或任何表明眼眶累及的眼睛症状

  • 血常规: 白细胞增多 更多
  • 眼眶增强 CT: 窦炎,浅表异物 更多

眼球位置不正

既往眼睛与眼部肌肉手术与/或先天性异常;复视或视敏度下降可变;创伤可变;若为进展性,则与全身性症状有关

上斜眼,眼球内陷,无眼畸形(先天性眼睛组织缺如),眼球痨(萎缩、失明眼睛退化)或上沟裂畸形

  • 被动牵拉试验: 眼睛运动受限与限制 更多
  • Hertel 眼球突出测量: 眼球位置不对称 更多
  • 眼眶 CT: 骨折;眼睑与眼眶病变;软组织肿大,尤其是眼外肌 更多

良性特发性眼睑痉挛 (BEB)

影响女性多过于男性;中年群体,无意识眨眼增多;应与严重干眼综合征进行区分

无意识性,涉及眼轮匝肌、降眉间肌与皱眉肌的发作性收缩;视敏度可变

  • Schirmer 测试: 5 分钟<10mm 更多

动眼神经麻痹

年老患者,显著眼睑脱垂,复视,疼痛可变;较年轻患者,瞳孔功能障碍,多发性颅神经麻痹;要求紧急评估

显著上睑下垂,斜视,复视,轻度至重度眼眶疼痛;传入性瞳孔功能障碍;要求紧急神经科会诊

  • 糖化血红蛋白 (HbA1c): 升高 更多
  • 血常规: 白细胞增多 更多
  • CT 动脉造影 (CTA): 颈内动脉或后交通动脉动脉瘤 更多
  • 磁共振动脉造影 (MRA): 颈内动脉或后交通动脉动脉瘤 更多
  • 颈动脉造影: 颈内动脉或后交通动脉动脉瘤 更多
  • 眼眶与脑部 CT: 肿瘤,感染,创伤,炎症 更多
  • 眼眶与脑部 MRI: 肿瘤,感染,创伤,炎症 更多
  • 血清血管紧张素转换酶与溶菌酶: 升高 更多

Horner 综合征

轻度单侧眼睑下垂;眼睛较小,瞳孔不对称性;不同程度的无汗症,头痛可能与间歇性相关神经症状有关,要求进行神经科会诊;咳嗽,咳血及颈部肿胀表明肿瘤病因

轻度至中度单侧性下垂症,身体同侧瞳孔缩小;面部不同程度的无汗症,先天性病例存在虹膜异色症;视敏度下降与/或眼睛运动异常伴斜视要求进行进一步检查

  • 可卡因测试: 瞳孔缩小无改善或仅有极轻微改善 更多
  • 羟基苯丙胺/托品酰胺眼科测试: 瞳孔缩小完全缓解或仅有极轻微改善 更多
  • 胸部 CT: 肺尖占位性病变,既往胸部手术,胸主动脉瘤 更多
  • 脑部与颈部 MRI: 脑干与高位颈脊髓病变,肿瘤,颈椎间盘病,颈内动脉或海绵窦改变 更多
  • 颈动脉造影: 颈内动脉或后交通动脉动脉瘤 更多

提上睑肌或肌腱膜横断

眼睑撕裂伤或挫伤性创伤

眼睑裂伤导致的眼眶脂肪疝形成伴有或不伴有视力下降;不具备提升上眼睑的能力

  • Berke 提上睑肌功能: 提上睑肌功能下降(<10mm),显著不对称性

影响男性多于女性;眼眶及颅内结构与邻近鼻旁窦创伤,视敏度下降,尝试眼部活动时疼痛与不适;不同程度的复视;全身性症状(如,恶心,呕吐,头痛,意识丧失)

脱垂与收缩眼睑,视力下降,非共同性复视,下垂症,结膜下出血,前房出血;传入性瞳孔功能障碍要求针对眼球破裂、视网膜脱离与创伤性视神经病进行评估

  • 眼眶 CT: 骨折,异物,眼外肌截断 更多
  • 被动牵拉与生成测试: 眼外肌限制与轻度瘫痪 更多
  • B 超: 玻璃体出血,视网膜脱离,眼球破裂 更多

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