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病因学

冠心病 (Coronary artery disease, CAD) 是几乎所有急性心肌缺血患者的潜在病因。不稳定型心绞痛的最常见病因是破裂的动脉粥样斑块引起血栓形成导致的冠状动脉狭窄，通常为非闭塞性。[3]

其次为强烈的冠状动脉痉挛（变异型或Prinzmetal心绞痛）。强烈的血管痉挛可由血管平滑肌或内皮功能障碍引起。

病理生理学

CAD的初始病变是衬在胆固醇斑块上的血管内皮出现裂隙，导致斑块帽的完整性丧失。有裂隙或破裂的斑块多具有薄层纤维帽、含大量脂质、少量平滑肌细胞和高比例的巨噬细胞和单核细胞。[14][15]

裂隙或斑块破裂导致内皮下基质（例如胶原）暴露，刺激血小板激活和血栓形成。组织因子释放直接激活凝血级联反应并促进纤维蛋白原的形成。

一旦闭塞性血栓形成，除非受累心肌有丰富的侧支循环，否则将发生急性ST段抬高型心肌梗死。如血栓未完全堵塞血管，则发生不稳定型心绞痛或心电图可见非特异性 ST 段改变（ST 段压低或 T 波改变）。

由感染引起或相关的动脉炎症可导致斑块不稳定和破裂，从而诱发急性冠脉综合征 (ACS)。位于斑块肩部的巨噬细胞和T淋巴细胞激活可导致各种酶类例如金属蛋白酶的表达增加，可引起斑块变薄和破裂，最终导致ACS。[16]

心肌血供和需求量不平衡也可引起心肌缺血，但不发生严重CAD。这些情况包括：

  • 心肌需氧量增加例如发热、心动过速、甲状腺毒症

  • 冠状动脉血流减慢，例如低血压

  • 心肌氧供减少，例如贫血或低氧血症。

分类

急性冠状动脉综合征(ACS)分类[1][2][3]

急性冠脉综合征 (ACS) 是一系列病症，包括不稳定型心绞痛 (UA)、非 ST 段抬高型心肌梗死 (non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI) 和 ST 段抬高型心肌梗死 (ST-elevation MI, STEMI)。

以心电图表现为基础进行分类，将患者分为两类：

  1. 胸痛伴心电图 ST 段抬高；分类为 STEMI

  2. 胸痛伴ST段压低或T波改变，或发作时无ECG变化，被列为非ST段抬高型ACS。

非 ST 段抬高型 ACS 可根据心肌生物标志物检测结果进一步分类：

  • 升高：NSTEMI

  • 不升高：不稳定型心绞痛 (UA) 。

不稳定型心绞痛的临床分类[2]

  • 静息时心绞痛：发生在休息时，发作时间通常持续＞20分钟。

  • 新近发生的心绞痛：加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society, CCS)严重程度分级至少3级（日常活动明显受限）。

  • 恶化性心绞痛：既往诊断为心绞痛，近期发作更加频繁，持续时间更长，发作阈值下降（例如，增加一个CCS分级或至少升高至CCS3级程度）。

  • 梗死后心绞痛：近期心肌梗死后发生的心绞痛。

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