BMJ Best Practice

鉴别诊断

疾病
体征 / 症状
检查

稳定性心绞痛

体征/症状

疼痛仅在劳累或情绪紧张后发作，不呈进行性加重，给予硝酸酯类药物或休息后可缓解。

检查

ECG在无胸痛时可正常，但在心绞痛发作或负荷试验时出现ST段压低。

变异型心绞痛 (Prinzmetalangina)（变异性或血管痉挛性）

体征/症状

一般无诱发因素，通常自行缓解或使用速效硝酸盐后缓解。[3]

可能由精神紧张、换气过度、锻炼或冷环境促发。[3][47]

大部分在清晨发生。[3]

可能发生于较年轻和/或吸烟者。[3]

钙通道阻滞剂可缓解症状（β受体阻滞剂不会缓解症状）。[47]

检查

急性期 ST 段抬高。[3]

冠状动脉造影（有创或无创）可排除重度的阻塞性 CAD，但可显示痉挛。[3]（固定病变和痉挛可能同时存在。）

如果无创性评估无帮助，在有监督并且没有激发试验禁忌证（左主干病变、晚期 3 支病变、存在高度阻塞性病变、严重的左心室收缩功能障碍、晚期心力衰竭）的情况下，非药物激发试验（例如冷加压或过度换气）或药物激发试验（例如乙酰胆碱）可能有诊断意义。[3]

非ST段抬高型心肌梗死

体征/症状

临床表现不易鉴别。

检查

心电图可正常或表现为ST段压低或T波倒置。心肌生物标记物（肌钙蛋白、CK、CK-MB）升高。

ST段抬高型心肌梗死

体征/症状

临床表现不易鉴别。

检查

ECG显示2个或2个以上导联持续ST段抬高。心肌生物标记物（肌钙蛋白、CK、CK-MB）升高。

充血性心力衰竭

体征/症状

通常以气促、端坐呼吸、心动过速和外周水肿为主要表现。在冠状动脉灌注不良时发生胸痛。

检查

超声心动图显示左心室射血分数降低和舒张功能障碍体征。

胸部X线检查可发现充血、心脏扩大或胸腔积液。

B 型利尿钠肽 (B-type natriuretic peptide, BNP)：升高。

胸壁痛

体征/症状

起病常隐匿，可能有反复运动和轻度外伤史。疼痛可因触诊或运动再发。疼痛经休息或服用硝酸酯类药物无缓解，但局部注射利多卡因可缓解。

检查

胸部X线检查或骨扫描可显示骨骼病理学表现例如肋骨骨折、骨关节炎或转移性肿瘤。临床性诊断为软组织病变。

心包炎

体征/症状

近期发生的心肌梗死、肾功能衰竭、胸部放射线照射或相关的结缔组织疾病。

坐起或身体前倾疼痛缓解，而平躺仰卧疼痛加重。如果是胸膜心包炎，则仅在吸气时疼痛出现或加重。

可听到心包摩擦音

检查

ECG表现：除aVR导联外的其他导联ST段弓背向下型抬高；PR段压低。

超声心动图可见少量心包积液，但多为正常。

心肌炎

体征/症状

发病前可有病毒感染史

心肌炎症状包括胸痛（可能为伴发的心包炎导致的胸膜炎性疼痛）、心悸、乏力或心力衰竭体征（例如，外周水肿、进行性呼吸困难和体重增加）。

检查

ECG提示心肌炎或心肌心包炎（ST段抬高或非特异性ST-T改变）证据。其他发现包括心律失常或传导障碍。

超声心动图有助于排除心力衰竭的其他原因（如瓣膜性心脏病）。

高达1/3的患者肌钙蛋白水平升高。

血清病毒抗体滴度提示近期病毒感染，但由于其特异性低且抗体滴度升高时间延迟，因此该检查很少用于病毒性心肌炎和任何扩张型心肌病的诊断，因此对治疗决策无影响。

抗肌球蛋白抗体扫描有助于诊断，与心内膜心肌活检相比，其敏感性为83%，特异性为53%。

MRI显示增强延迟区域与冠状动脉供血区域不匹配。

心内膜心肌活检是心肌炎确诊所必须的。心肌炎的组织学标准已建立。[48]然而，由于组织学诊断对治疗策略的影响很小，因此除非怀疑巨细胞性心肌炎，否则通过常规活检确诊心肌炎对临床帮助甚微。

主动脉夹层

体征/症状

高血压或马凡 (Marfan) 综合征（或Ehlers-Danlos综合征）病史。偶见妊娠诱发。

剧烈的撕裂样胸痛向肩胛骨之间放射。

两臂脉搏和血压不等、舒张期可闻及主动脉瓣反流杂音。

检查

胸部X线：可见纵隔增宽。

胸部CT或经食道超声：发现血管腔中瓣片可明确诊夹层。

肺栓塞

体征/症状

近期外科手术史、制动、长时间空中旅行或癌症。

急性呼吸短促、胸膜炎性疼痛或晕厥。

缺氧、发绀、颈静脉压升高伴随低血压，肺野清晰。

检查

心电图提示窦性心动过速、右束支传导阻滞和S1Q3T3。

胸部X线检查可见肺血量减少、透明肺野，如发生肺梗死可见楔形梗死灶。

肺通气/灌注扫描：当局部肺通气区域无灌注时很可能为肺栓塞。

CT 血管造影：显示肺栓塞/血栓。

胸膜炎

体征/症状

近期病毒感染或有感染的前驱症状。

吸气时胸痛加重。

可闻及胸膜摩擦音。

检查

胸部X线检查可见肺炎消退。

气胸

体征/症状

潜在的肺疾病、外伤或近期接受某些操作，例如中心静脉导管置入。

急性胸痛伴气促

如破裂口较大，可引起气管移位、语音共振增强和通气下降。

检查

胸部X线检查示肺塌陷。

腹部内脏穿孔

体征/症状

既往有消化性溃疡病史、憩室炎史或近期行肠组织活检。

典型症状为腹痛。也可表现为胸痛而被误认为心源性。

腹部体格检查可见局限性压痛，如发生腹膜炎则出现弥漫性腹痛。

检查

站立位胸腹X线检查：可见膈下气体。

腹部CT检查：可确认腹部和腹膜腔内游离气体。

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