BMJ Best Practice

憩室病

治疗步骤

无症状性憩室炎

结肠憩室是指黏膜和黏膜下层透过黏膜肌层形成的疝或者可能是结肠平滑肌过度运动的结果。偶然发现的无症状性憩室炎无需治疗。弱证据提示增加膳食纤维（包括水果、蔬菜）会对这类患者有益。[32]

症状性憩室病

憩室病可被定义为由结肠憩室相关的症状引起的临床状态，其表现可从无症状到严重、复杂而不等。对于症状较轻的患者，治疗包括调整饮食结构，特别是持续数周增加纤维比例及增加水化。[33] 如果有证据证明患者处于感染状态和/或怀疑细菌过度生长，初始治疗时需应用覆盖革兰染色阳性及阴性的需氧菌和厌氧菌的广谱抗生素，虽然其可能会增加患假膜性结肠炎的风险。[34]

憩室病的并发症包括节段性结肠炎、下消化道出血、感染、脓肿、穿孔、腹膜炎及瘘道形成。

症状性憩室炎（非复杂型）

憩室炎是由感染引起的憩室炎症。症状性憩室炎的治疗目标包括清除感染及预防并发症的发生。对于没有任何急腹症症状（如：急性严重腹痛、腹部压痛和或可疑的假性腹膜炎，腹胀）的简单憩室炎，临床治疗方案为以低渣饮食及口服抗生素治疗。低渣饮食是为一类低纤维及不易消化物质少，经消化吸收后只有少量残渣停留在肠道内的食物（例：精面包、谷物、白米、蔬菜、除去果肉的水果汁及乳制品）。抗生素一般应用 7-10 天。[34][35]

对于腹痛、发热或白细胞增多的患者，应首选考虑给予口服抗生素治疗，如果 CT 扫描除外任何并发症，则可在家安全地接受治疗。[36][37]如果发热和白细胞增多持续超过 72 小时或者存在急性憩室炎症状或急腹症，则患者需住院接受静脉用抗生素治疗，直到临床症状得到改善。[34] 可以实施低渣饮食来促进肠道休息。影像学检查（例如 CT 扫描）可排除并发症。

一些研究者对非复杂性憩室炎是否需要抗生素治疗提出了质疑，并提出憩室炎可能是一种炎症性疾病而不是感染性疾病。两项研究将非复杂性憩室炎患者随机分配至接受抗生素治疗组和未接受抗生素治疗组，结果发现两组的复发率和并发症发生率无显著差异。[38][39]根据这一证据，美国胃肠病协会 (American Gastroenterological Association) 提出了力度较弱的建议，即对于无其他并发症的急性憩室炎患者，应选择性使用抗生素，而不是常规应用。[40]

症状性憩室炎（复杂型）

需诊断及治疗并发症，如出血、脓肿、梗阻、穿孔及瘘管。这些并发症可能需要手术治疗。

若出血时存在血容量不足或休克，则处理的首要原则是维持血流动力学稳定，可输注晶体液、胶体液和血制品。对于大多数患者，结肠镜可用于确诊及内镜下止血。这将明显减少对外科手术的需求。[25] 然而，尚不明确其对预防随后出血的作用。[41][42][43]如果出血量过多，以至于不能通过结肠镜检查来进行识别，则应当行血管造影及同位素标记红细胞核素扫描，并尝试进行血管造影下栓塞术。如果尽管尝试了内镜下或血管造影下止血，但仍有严重出血，则应考虑行手术治疗。

直径<3 cm 的局限性脓肿不应考虑引流，而应仅用抗生素治疗。[44] 当脓肿的直径>3 cm 时，应行 CT 扫描或超声引导下穿刺引流。如果条件不允许，则应行外科手术治疗。[2] 腹部增强 CT 扫描是经皮穿刺引流脓肿的首选影像学检查。

当诊断不清时，诊断性腹腔镜检查优先于开腹探查术。

对于急性憩室炎（Hinchey分级I、II、III）伴药物治疗不佳、经皮穿刺失败、败血症等情况，可以考虑早期腹腔镜下腹腔灌洗。[41][45][46][47][48][49]对于重症或弥漫性腹膜炎病例，可能有必要进行急诊结肠切除术（Hartmann 术式）或者结肠切除术联合一期吻合术。[50] 对于部分Hinchey分级I、II、III期的憩室炎患者，由有经验的术者行腹腔镜下一期吻合结肠切除术和/或Hartmann术，安全性好，可改善预后。 [ ]

根据临床恢复情况，判断患者在抗生素静脉输液 7-10 天后是否还需继续输液治疗。

对于复发性憩室病择期手术治疗

对于复发的憩室病患者，选择性结肠切除术的应用证据尚不明确，且不应单纯根据发病次数来判断。所有的决定应在依据年龄、发作频率、症状的严重程度、曾出现的并发症及存在的合并症来综合决断。[51][52] 在可选择的方法中，腹腔镜下结肠切除术是可行的、安全的，这可以加速术后恢复，减少术后并发症，包括手术部位的感染。[53][54][55]

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