BMJ Best Practice

治疗步骤

主要治疗目标：

  • 纠正容量不足

  • 治疗高血糖症和酮症/酸中毒

  • 纠正电解质紊乱（开始胰岛素治疗之前血钾水平应该在＞3.3 mmol/L [＞3.3 mEq/L]，低钾血症的患者使用胰岛素治疗可能导致呼吸麻痹、心律失常和死亡）

  • 诱发因素治疗和并发症预防。

必须强调的是，成功的治疗需要频繁监测临床和实验室指标以达到治愈标准。应该保存治疗方案以及记录治疗阶段和实验室数据的流程图。[1][47][48][49]

初始治疗和支持疗法

大部分患者被送到急诊科，应在此进行初始治疗。早期管理应遵循以下几个重要的的步骤：

  • 完成初步实验室评估后，应立即启动输液治疗。

  • 液体疗法的第一个小时内应该以 1-1.5 L/h 的速度静脉输入等渗的0.9%氯化钠溶液。

收入重症监护病房 (ICU) 的指征为血液动力学不稳定或心源性休克、意识状态改变、呼吸功能不全、重度酸中毒以及伴有昏迷的高渗状态。

诊断血流动力学不稳定应该观察到低血压和组织灌注较差的临床体征，包括少尿、发绀、四肢冰冷、精神状态改变。进入ICU病房后，中央静脉和动脉导管是必需的，并同时持续经皮血氧测量。氧合作用和气道保护至关重要。通常需要插管和机械通气，同时持续监测呼吸参数。因为有频繁出现肠梗阻和误吸的风险，因此经常需要鼻胃管吸引。

气管插管的动画演示
球囊面罩通气的动画演示

血流动力学不稳定患者的最初管理包括：通过补液来纠正低血容量和低血压、密切监测、以及升压药疗法（多巴胺疗法）。多巴胺是首选升压药，可根据血压和其他血流动力学的参数来调整其静脉输注的速度。如果患者输入中等剂量的多巴胺后，仍为低血压状态，应静脉点滴血管收缩剂（如去甲肾上腺素），维持平均动脉压在 60 mmHg。[1][53]

液体疗法

液体平均缺乏 6 L。初始处理后，应该开始持续输液疗法。目标是补足丢失的液体。应该逐步、在 12-24 小时内纠正液体缺乏，因纠正过快会导致患者出现脑水肿。[54][55] 所有患者在入院后的第一个小时内接受 1-1.5 L 等渗溶液（0.9%氯化钠）的初始治疗后，应该进行水合状态的临床评价。直立性低血压或仰卧位低血压伴随黏膜干燥和皮肤弹性差提示严重容量不足，应以 1.0 L/h 的速度输入 0.9% 氯化钠，直到严重容量不足的症状得以解决。由于轻度容量不足，这些患者仍要根据校正的血清钠水平继续接受液体疗法。

轻度容量不足的患者（特征是没有低血压），应该评估校正后的血清钠水平。国际标准单位公式：校正后钠水平 (mmol/L) = 钠水平检测值 (mmol/L) + 0.016 （[葡萄糖水平 (mmol/L) x 18] - 100）。常用单位公式：校正钠 (mEq/L) = 血钠检测值 (mEq/L) + 0.016 [血糖(mg/dL) - 100]。

  • 对于低钠血症患者：开始应该以 250-500 mL/h 的速率静脉输注 0.9% 氯化钠，当血糖达到 11.1 mmol/L (200 mg/dL) 时，输液疗法应改为以 150-250 mL/h 的速率输注 5% 葡萄糖和 0.45% 氯化钠。[1][53]

  • 高钠血症或血钠正常的患者，建议以 250-500 mL/h 的速率静脉输注 0.45% 氯化钠，当血糖达到 11.1 mmol/L (200 mg/dL) 时，改为以 150-250 mL/h 的速率静脉输注 5% 葡萄糖和 0.45% 氯化钠。[1][41][53][56]

胰岛素治疗

目标是通过低剂量胰岛素治疗，使血糖和血浆渗透压稳定且逐渐降低，以减少治疗并发症包括低血糖和低钾血症发生的风险。

在排除低钾血症后（即：在开始胰岛素治疗前，血钾水平应＞3.3 mmol/L [>3.3mEq/L]），患者应当接受普通胰岛素持续静脉输注治疗。现行指南推荐了两种低剂量治疗替代方案。[1] 第一种方案是持续静脉输注普通胰岛素，剂量为 0.14 单位/kg/h（对于体重为 70 kg 的患者，约为 10 单位/h），开始时无需给予冲击量静脉推注。[1] 这是因为多项研究发现，如果剂量高于 0.1 单位/kg/h，通过静脉输注给予低剂量普通胰岛素足以治疗 DKA。另一种治疗方案是初始采用 0.1 单位/kg 冲击量静脉推注，然后以 0.1 单位/kg/h 的剂量持续输注。[57] 这些低剂量胰岛素治疗方案能够使血糖浓度以 2.8-4.2 mmol/L/h (50-75 mg/dL/h) 的速度降低。[1]

如果在第一个小时的胰岛素输注期间，血糖没有下降至少 10% 或 2.8 mmol/L (50 mg/dL)，应该以 0.14 单位/kg 的冲击量静脉推注一次普通胰岛素，并且应当继续采取原来的胰岛素持续输注速度进行输注（0.1 单位/kg/小时或 0.14 单位/kg/小时，取决于所选择的给药方案）。[1][57] 不再推荐根据滑尺来制定胰岛素注射量。如果血清葡萄糖低于 11.1 mmol/L (200 mg/dL)，则应当将输注速度减至 0.02 至 0.05 单位/kg/小时，此时可以将右旋葡萄糖添加到静脉输注的液体中。[1][57] 然后，应当调节胰岛素输注速度（或右旋葡萄糖浓度），将血浆葡萄糖水平维持在 8.3 至 11.1 mmol/L（150 至 200 mg/dL）之间。[1]

患有严重 DKA（血糖 >13.9 mmol/L [>250 mg/dL]、动脉血 pH 值 <7.00、血清碳酸氢盐＜10 mmol/L [<10 mEq/L]）、低血压、全身性水肿（重度全身性水肿）的患者或存在其他相关严重疾病的患者，应在 ICU 采用上述普通胰岛素静脉输注的方案进行治疗。[1][58][59][60]患有轻至中度 DKA（血糖>13.9 mmol/L [>250 mg/dL]、动脉血 pH 值 7.00-7.30、血清碳酸氢盐 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]）且未合并急性心肌梗死、充血性心力衰竭、终末期肾衰竭或肝衰竭、使用类固醇或妊娠时，可以接受短效胰岛素皮下注射，作为静脉输注普通胰岛素的替代治疗。[61][62][63] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 在一个中心的成人研究中，已经证明这是安全有效的。[1] 建议方案是以 0.3 单位/kg 的剂量皮下注射速效胰岛素，1 小时后给予另一次 0.2 单位/kg 的皮下注射。此后，应每 2 小时接受 0.2 单位/kg，直到血糖<13.9 mmol/L (<250 mg/dL)。达到此数值后，胰岛素剂量应减半至每 2 小时 0.1 单位/kg，直到 DKA 消退。[59] 这些研究的结果在多中心试验中得到验证之前，持续静脉输注普通胰岛素应仍是首选给药途径，因为其半衰期短并易于调整剂量。这是与皮下注射胰岛素起效时间延迟以及半衰期延长相比较的结果。但在 ICU 入院等待时间增长或医疗资源有限的地方，可考虑在门诊病房、普通病房或急诊科中使用胰岛素类似物治疗轻度单纯性 DKA 发作。

成人 DKA 管理。缩略语：血糖 (BG)；糖尿病酮症酸中毒 (DKA)；小时 (h)；静脉注射 (IV)；皮下 (SC)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 成人 DKA 管理。缩略语：血糖 (BG)；糖尿病酮症酸中毒 (DKA)；小时 (h)；静脉注射 (IV)；皮下 (SC)图像由 BMJ Knowedge Centre 编制，基于：Gosmanov AR, Gosmanova EO, Dillard-Cannon E. Management of adult diabetic ketoacidosis. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. 2014;7:255-264. [Citation ends].

钾疗

胰岛素治疗以及对于酸血症和高渗血症的纠正将促使钾进入细胞，这可能会导致严重低钾血症。因此，我们的目标是纠正实际钾的缺乏，从而防止呼吸麻痹、心律失常等低钾血症的致命并发症。

在血钾水平达到 3.3mmol/L (<3.3 mEq/L) 之前不应开始胰岛素治疗。同样，如果在治疗过程中的任何时候血清钾低于 3.3 mmol/L (<3.3mEq/L)，应停止胰岛素治疗并给予静脉补钾。所有血清钾 <5.3 mmol/L (<5.3 mEq/L) 并且尿排出量足够 (>50 mL/h) 的患者，都应该在每升输入的液体中增加 20-30 mmol (20-30 U [mEq]) 钾，以防止因胰岛素治疗而造成的低血钾。如果钾水平 >5.3 mmol/L (>5.3mEq/L)，不需要补钾治疗，但应每 2 小时检测一次血钾水平。[1]

碳酸氢盐治疗

患 DKA 时是否应用碳酸氢盐仍存在争议。动脉血 pH 值>7.0 时，胰岛素治疗即可阻止脂类分解，消除酮症酸中毒，而不需要加用碳酸氢钠。如果这些患者使用碳酸氢盐治疗，可能会增加低钾血症、组织摄氧量减少以及脑水肿的风险。

尽管资料有限，但成人 DKA 患者动脉血液pH值＜7 时可使用碳酸氢盐治疗。[64] 基于对动脉血 pH 值为 6.9-7.0 的成人患者的研究，可将 50 mmol 碳酸氢钠溶于 200 mL 灭菌水，并加入 10 mmol (10 mEq) 氯化钾，于 1 小时内经静脉注入，直至 pH 值＞7.0。

成人患者的 pH 值＜6.9时，建议将 100 mmol 碳酸氢钠溶于 400 mL 灭菌水（等渗溶液），加入 20 mmol (20 mEq) 氯化钾，以 200 mL/小时的速度静脉滴注 2 小时，直至 pH 值＞7.0。对于监测治疗过程来说，静脉 pH 值已经足够，应该至少每小时进行检测。应每 2 个小时重复一次治疗，直至 pH 值＞7.0。

碳酸氢盐治疗和胰岛素治疗一样，能降低血清钾；因此，在等渗碳酸氢盐输注时应加入氯化钾。[1][65]碳酸氢盐和钾的管理流程[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 碳酸氢盐和钾的管理流程改编自：Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al. Diabetes Care. 2009,32:1335-1343 [Citation ends].

磷酸盐治疗

患 DKA 时机体磷酸盐水平非常低，但补充磷酸盐治疗并未给糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态患者带来临床益处。但是，为了避免心脏、呼吸和骨骼肌功能障碍，对于心脏功能障碍（例如，有左心室功能障碍的体征）、症状性贫血或呼吸抑制（例如，血氧饱和度下降）以及那些血清磷酸盐浓度＜1.0 mg/dL 的患者，可谨慎予以磷酸盐治疗。[1]

治疗监测

监测呼吸参数和血流动力学状态对血流动力学不稳定的患者尤为重要。

初始实验室评估后，血糖和电解质至少每小时检测一次；钙、镁、和磷酸盐每 2 小时进行检查，然后根据患者的临床情况和对治疗的反应，每 2-6 小时进行尿素、肌酐、酮体的检查。

β-羟丁酸 (BOHB) 的连续测定可能有助于监测对 DKA 治疗的反应。但是，不推荐在缺少 BOHB 测定能力的情况下对酮体进行测量。BOHB 转化为乙酰乙酸，后者在 DKA 的治疗过程中用硝普盐方法检测。因此，DKA 治疗过程中乙酰乙酸的增加可能错误地提示酮血症恶化。

当前证据表明，监测碳酸氢盐、阴离子间隙和 pH 能够体现机体对治疗的反应。用流程图对这些检查发现以及精神状态、生命体征、胰岛素用量、液体和电解质治疗以及尿量等进行分类记录，能够帮助判断机体对治疗的反应和对危险情况的解决。在 DKA 治疗期间进行代谢检查可提供肾功能和钠水平变化的动态信息。

在治愈糖尿病酮症酸中毒之前，应持续进行管理和监测。治愈标准为：[1]

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