BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗基于症状，应建议所有患者避免激发物。非变应性鼻炎的症状控制需要在控制分泌过量和过度抑制之间进行平衡。一线治疗包括鼻内皮质类固醇、鼻内抗组胺药和鼻内异丙托溴铵。如果可能，应进行单一药物治疗，以降低花费和提高依从性。但是，应根据患者的症状、对药物的耐受性以及对共病（排除某些药物的使用）的重视程度等，对药物进行不同组合。

就治疗方面的研究数量进行比较，对具有典型 NAR 特点（例如非变应性血管运动性鼻炎 [VMR] 和非变应性嗜酸性粒细胞增多综合征 [NARES]）的患者进行治疗方面研究的数量要少于变应性鼻炎典型表现的患者。很明显，对于 NAR 综合征患者经常不恰当地处方抗过敏治疗（例如免疫治疗、第二代抗组胺药、白三烯调节剂、抗 IgE 治疗），既没有必要而且也是无效的。

鼻塞为主型 NAR

如果鼻塞是主要症状，或者如果有鼻塞和大量流涕并存的情况，那么一线治疗是鼻内皮质类固醇或鼻内抗组胺药。[24]

NARES 优选鼻内皮质类固醇，VMR 优选鼻内抗组胺药氮卓斯汀。局部用盐水已被证明可以减轻一些患者的鼻后滴漏、打喷嚏和鼻充血等症状。[25][26][27] 有研究表明，氮卓斯汀能高效缓解 VMR 患者的症状。[16][28][29][30][31] 这些研究规定他们的VMR患者在入组前过敏原皮肤点刺试验阴性且无鼻分泌物嗜酸性粒细胞增多。大多数研究调查了鼻用糖皮质激素在 NAR 中的作用，研究表明鼻用皮质类固醇治疗 NARES 比治疗 VMR更 有效。[32][33][34][35][36]证据 B

如果一线单药治疗后仍然存在症状，那么二线治疗就是联合治疗。[24] 鼻内皮质类固醇和抗组胺药可与鼻腔盐水冲洗联合使用。[31]

如果鼻内皮质类固醇、鼻内抗组胺药和鼻内盐水冲洗后仍然存在症状，则需要重新评估、检查触发物、考虑进行鼻窦计算机体层成像 (CT) 检查以排除结构问题。然后可以在睡前加用第一代抗组胺药物（苯海拉明或氯苯那敏）以发挥其抗胆碱能作用。[38]应同患者讨论口服抗组胺药的风险和获益。

如果仍不能完全缓解症状，可加用口服抗胆碱能剂（例如东莨菪碱），也可以在方案中联用或不联用减充血剂。

鼻内用异丙托溴铵也可用作治疗鼻塞为主型或鼻塞和大量流涕混合型 NAR 患者的辅助药物。[4][24]

大量流涕为主型 NAR

与单独使用盐水相比，鼻内异丙托溴铵可显著减少大量流涕。[39] 因此，可用于以大量流涕为主的 NAR 患者的一线治疗。[24] 也用于治疗前鼻孔流涕，以及在较小程度上治疗后鼻孔流涕。对味觉性鼻炎（吃辛辣食物后的大量水样流涕）和天气诱导性 NAR 有效。[24] 这是欧洲指南中的治疗推荐选择。[4][40] 盐水冲洗也可能缓解以大量流涕为主的 NAR 患者症状。

如果单独使用鼻内异丙托溴铵后仍然存在症状，那么二线治疗就是二联治疗。这包括鼻内异丙托溴铵加鼻内皮质类固醇或鼻内抗组胺药。[24]

如果鼻内异丙托溴铵加鼻内皮质类固醇或鼻内抗组胺药，以及联合鼻内盐水冲洗后仍然存在症状，则需要重新评估，检查触发物，考虑进行鼻窦 CT 以排除结构问题。然后可以在睡前加用第一代口服抗组胺药物（苯海拉明或氯苯那敏）以发挥其抗胆碱能作用。[38]应同患者讨论口服抗组胺药的风险和获益。

如果仍不能完全缓解症状，可加用口服抗胆碱能剂（例如东莨菪碱），也可以在方案中联用或不联用减充血剂。

减充血剂

这是一个有用的辅助治疗，特别是在治疗开始阶段进行 3-5 天的短期治疗，或者在实施任何慢性治疗方案过程中，当患者症状加重时，作为辅助治疗。如果皮质类固醇需要使用超过 5-7 天，它们也应该与鼻内皮质类固醇一起使用。然而，停用减充血剂的反弹效应可能引发慢性鼻炎症状。对减充血剂无快速反应提示需要评估结构性问题。研究表明，鼻内减充血剂在与鼻内皮质类固醇激素联合使用的情况下，可长期用于治疗常年变应性鼻炎患者，而不会引起鼻塞反弹。以往的经验表明，该方法对于一些 NAR 患者的难治性鼻塞也非常有效。[41][42]

手术

当所有其他药物治疗都不能缓解症状，并且这些症状十分影响生活质量，有必要进行微创手术干预的情况下，才可尝试进行手术治疗。

当慢性 NAR 患者在治疗变应性鼻炎症状失败时，常常过早地尝试手术方法。因此，比较合适的方法是在手术评估之前，应考虑咨询变态反应专科医师，确认诊断的准确性，完成适合的药物治疗试验。

两种主要的选择包括 CO2 激光辅助鼻甲切除术和激光辅助部分鼻甲切除术，选择哪种方式基于外科医生的偏好。有限的研究表明，鼻甲部分切除术可减轻鼻塞。对于鼻甲切除术是否会导致萎缩性鼻炎仍存在争议。[43][44]

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