BMJ Best Practice

治疗步骤

强烈建议在治疗开始前举行多学科评估。 治疗目标为治愈局限性疾病患者，对于转移性疾病患者，缓解症状和改善生活质量。

局限性疾病

手术

  • 手术切除作为单独的治疗模式，现已推荐应用于治疗早期局限性疾病 (T1b-T2, N0)。 然而，对于更晚期疾病（T2 或以上分期以及任何 N 期），建议除了胃切除术外，还应进行术前治疗或辅助治疗。 多项随机研究正在比较腹腔镜胃切除术与开腹胃切除术。[33][34] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 来自这些研究的短期结局数据表明，对于临床 I 期胃癌进行腹腔镜胃切除术治疗是安全的，较传统开腹胃切除术而言，伤口并发症发生率更低。[34][35]

  • 有低质量的证据表明，迄今为止的其他研究显示腹腔镜胃切除术和开腹胃切除术在降低短期死亡率方面无差异，也无任何证据表明腹腔镜胃切除术和开腹胃切除术在短期或长期结局方面的差异。[36]

  • 手术切除范围取决于肿瘤的位置。 对于胃近端肿瘤，通常建议行全胃切除术。 远端胃癌患者行全胃切除术与胃次全切除术相比，并无生存获益。[37][38] 针对T4期肿瘤，如果考虑进行手术，则需要将受累结构进行整块完整切除。

  • 淋巴结清扫术的范围目前仍有争议。 相关研究未能表明 D2 淋巴结清扫术（切除胃周围淋巴结及沿着胃左动脉、肝动脉、腹腔及脾动脉的淋巴结）与 D1 淋巴结清扫术（切除胃周围淋巴结）有生存获益方面的差异。 D2淋巴结清扫术可能会降低肿瘤的局部复发率及胃癌相关死亡率，但是也可能增加手术的并发症发病率及死亡率。 许多机构推荐采用改良的 D2（保留脾）淋巴结清扫术，并考虑将其作为标准疗法。 此外，D2淋巴结清扫术外加腹主动脉旁淋巴结切除并不能改善生存情况。[39][40][41] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 表浅的早期胃癌（T1a）患者可以采用内镜下黏膜切除 (endoscopic mucosal resection, EMR) 进行治疗。 EMR的适应证是：腺瘤局限在黏膜层、直径小于2cm、中或低度分化、无溃疡证据且无血管淋巴受累。[42][43][44]

放化疗

  • 病理分期为 II-IIIC 期、有任何 T、N+ 疾病或者 R1 切除的患者都应接受术后放疗及辅助氟尿嘧啶化疗，经证实，该方案可以延长患者的总生存期。[45][46]

  • 可以进行术前放化疗，因为它可以使肿瘤降期，并增加可切除性。[47]

  • 对于局限性疾病但无手术切除指征的患者应该给予放化疗，方案由放疗和氟尿嘧啶（或氟尿嘧啶联合紫杉醇）组成。 对于局部晚期胃癌患者，接受放化疗联合治疗的患者总生存率较单纯接受放疗的患者更高。[48][49]

化疗

  • 研究证明，与单纯手术相比，使用 ECF（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶）进行围手术期化疗可延长 II 期或更高分期的胃癌患者的总生存期。[50][51] 然而研究显示，在治疗可手术切除的胃癌和胃食管交界癌方面，与围手术期 ECF（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶）/ECX（表柔比星、顺铂和卡培他滨）相比，使用 FLOT4（多西他赛、奥沙利铂、氟尿嘧啶和亚叶酸钙）的治疗结局更佳。[52]

  • 在美国，术后化疗试验未能证明任何获益；但是，日本和韩国的试验支持 D2 淋巴结清扫术后进行辅助化疗。[53][54]

化疗与放化疗的比较

  • 一项随机临床试验比较了术后应用卡培他滨和顺铂与术后应用卡培他滨和顺铂然后给予放疗加同步卡培他滨。 增加放疗并不会显著降低复发率，但一项计划外的亚组分析显示，淋巴结阳性疾病患者的无病生存期延长。[55]

转移性疾病

化疗和/或免疫治疗，联合或不联合放疗

  • 对于转移性胃癌患者，化疗与最佳支持治疗相比，可以改善患者的生活质量及生存情况。[56][57][58] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 转移性胃癌的一线治疗方案包括铂类化合物和氟尿嘧啶的联合使用。此外，通常还会联合使用第三种药物，但不同国家/地区选用的药物不同，例如在欧洲较常用蒽环类药物（例如表柔比星）（ECF 方案=表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶）；在美国较常用紫杉醇类药物（例如多西他赛）（DCF 方案=多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶）。[59][60][61] 研究显示，氟尿嘧啶可以用卡培他滨所替代，而顺铂可以用奥沙利铂所替代。[62][63] 奥沙利铂取代顺铂后其毒副作用将更小。[62][64]

  • 在 HER2/neu 过表达的肿瘤中，即免疫组化 (IHC) 3+ 或免疫组化 2+ 并且荧光原位杂交 (FISH) 阳性，曲妥珠单抗（一种作用于 HER2/neu 受体的人源化单克隆抗体）应该被添加至有细胞毒性的化疗方案中。 这一联合治疗已经显示出可以增加晚期胃癌患者的总生存时间。[65]

  • 对于经历疾病进展但具有良好表现状态的患者，应考虑替代药物。相对于最佳支持性治疗，单独使用紫杉烷类药物或伊立替康，或两药联合使用，可在一定程度上延长患者的总生存期。[66][67] 同样，雷莫芦单抗（ramucirumab）（一种血管内皮生长因子抑制剂）单药治疗已被证明可改善一线铂类或含氟尿嘧啶类化疗后疾病进展的晚期胃癌或食管胃交界部腺癌患者的中位总生存期。[68]

  • 雷莫芦单抗联合紫杉醇被认为二线治疗。在一项针对转移性胃腺癌患者的临床试验（RAINBOW 试验）中，将雷莫芦单抗添加至每周一次紫杉醇作为二线治疗。与单用紫杉醇相比，联合用药可显著延长无进展生存期和总生存期。[69]

  • 帕博利珠单抗（Pembrolizumab），一种抗PD1抗体检查点抑制剂，被认为三线治疗。美国和其他一些国家已批准其用于治疗肿瘤表达 PDL-1（综合阳性评分 [CPS]>1）的局部晚期或转移性胃癌患者，以及先前接受二线或多线治疗后（包括含铂类方案和含氟尿嘧啶方案，以及如若适用的 HER2/neu 靶向治疗）疾病发生了进展的患者。该批准基于 KEYNOTE-059 研究结果，在该研究中发现，与预治疗的晚期胃癌患者相比，帕博利珠单抗（pembrolizumab）与安慰剂相比，提高了反应率。[70]

  • Trifluridine/tipiracil 同样被认为三线治疗。它被美国食品和药物管理局批准用于已经接受了至少两种先前化疗方案，并且经历了放射影像学疾病进展，不可切除的转移性胃腺癌患者。该批准基于双盲、安慰剂对照的3期试验（TAGS试验）的结果，该试验报告显示被随机分配到 trifluridine/tipiracil治疗组，不可切除的转移性胃腺癌患者中位总生存期得到显著改善（安慰剂组为5.7 vs 3.6个月；风险比：0.69，95％可信区间：0.56-0.85）。[32] Trifluridine/tipiracil 同时与无进展生存期的延长呈现相关性。Trifluridine/tipiracil 组中最常报道的3级（严重但不危及生命），或更严重的不良事件是中性粒细胞减少（114 [34％]）、贫血（64 [19％]），和白细胞减少（31 [9％]）。该适应症的预注册于2018年10月在欧盟提交，目前正在等待批准。

姑息性胃切除术

  • 可能改善出血及梗阻等症状。

治疗的并发症

手术治疗

  • 胃瘫、倾倒综合征、吻合口瘘、切口感染、术后心肺并发症和营养不良

  • 术后心脏或肺部并发症，例如心肌梗死和肺炎。

化疗

  • 中性粒细胞缺乏伴发热、血小板减少症、恶心和乏力。

辐射 (Radiation)

  • 厌食、血小板减少症和恶心。

  • 对于进行上腹部放疗的患者，可以考虑放置一根鼻饲管进行营养支持。

使用此内容应接受我们的免责声明。