BMJ Best Practice

诊断步骤

心脏骤停的诊断是明确的。患者表现为意识丧失,气道、呼吸、循环的评估显示没有正常呼吸和循环。使用自动体外除颤器或其他心脏监测立即评估具体的心律失常种类并进行管理是必不可少的。可能的原因包括心室颤动、无脉性室性心动过速(VT),单形性室性心动过速[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 单形性室性心动过速由A. Askari医生和A. Krishnaswamy医生提供;经允许使用 [Citation ends].无脉性电活动(PEA)和心跳停搏。尖端扭转是多形性VT的一种亚型,患者存在潜在QT间期延长。尖端扭转[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 尖端扭转由A. Askari医生提供;经允许使用 [Citation ends].

临床评估

无论是在复苏中还是在复苏后都必须仔细寻找心脏骤停的根本原因。体检时可显示颈静脉搏动增强合并失代偿心力衰竭。有外伤史时应排除心包填塞、瓣膜功能障碍、心肌穿孔或张力性气胸的可能。气管偏移提示有张力性气胸。杂音可能提示瓣膜病变,可能导致心脏骤停。肺部听诊可闻及失代偿心力衰竭时的双侧捻发音,气胸时的呼吸音消失或其他基础肺部疾病的迹象。神经系统检查可发现局灶性体征提示有颅内病变。最后,需要气管插管应进行评估和处理。

尽可能早地分析患者的家族史和病史找出可能的原因,可识别的线索包括:

  • 近期症状:胸痛可能提示心肌缺血。晕厥可能预示结构性心脏疾病或先前存在的心律失常。心悸可能提示预先存在的心律失常。

  • 既往史:可能的原因包括CAD和其相关的危险因素(如高血压,糖尿病,高胆固醇血症)、左心功能不全、肥厚型心肌病、长QT综合征、器质性心脏疾病、使用非法物质、药物(包括那些引起QT间期延长或利尿剂引起电解质紊乱)、肾脏疾病和饮食紊乱的历史(这可能引起低钾血症和/或低磷酸盐血症)。[37]

  • 心脏骤停家族史:可能是由于家族性QT间期延长综合征或家族性心肌病引起的突发性心脏骤停病史。也可能存在冠心病家族史。

检查

需要立即进行多次测试评估骤停的根本原因和患者的病情:

  • 患者需要持续心电监护来评估心律。

  • 应该立即进行ECG检查,随后采用ECG来评估发展变化。ECG可能发现长QT间期、ST段或T波改变(提示缺血)、传导异常、心室肥厚、心肌病的V1至V3导联QRS间期延长和/或Epsilon波、致心律失常性右室发育不良(ARVD)的V1至V3导联的T波倒置。

  • 应该进行FBC检查是否出血。

  • 应进行血清电解质检查电解质异常;这些可能是心脏骤停的结果或者是根源。

  • 动脉血气测量评估酸碱状态是必不可少的,并可能会发现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒伴肾代偿、代谢性酸中毒合并呼吸代偿或混合代谢和呼吸性酸中毒。呼吸和代谢参数应根据需要优化以纠正酸碱状态。这些异常可能是心脏骤停本身的结果而不是根本的原因。

  • 应测量心脏标记物。然而,心梗标记物升高可能是心脏骤停的结果,且并不一定意味着心肌梗死是根本原因。

  • 毒物学检查是必不可少的,以排除可能诱发室性心律失常的非法药物。

  • 胸部X线检查可发现气胸、肺水肿或肺的其他疾病,可能显示心脏骤停的原因或并发症。如果患者进行气管插管,应评估置管情况。

  • 复苏过程中可使用超声心动图迅速评估心脏活动。应评估急性并发症和排除心包压塞和瓣膜障碍,特别是PEA。应在心脏骤停后心肌顿抑48小时后评估左心功能。[38]

  • 冠状动脉造影:冠心病是心脏骤停的诱发因素。如果可能的话,在ST段抬高心肌梗死、反复发作室性心律失常或心原性休克确定时应立即进行评估,[39]而在非ST段抬高心肌梗死或病因不明的突发性心脏骤停时应尽早进行。[15][40]

其他检测包括:

  • 心脏磁共振成像可识别ARVD或其它主要心肌病。如果心脏骤停的其他原因没有发现,这是应该做的确定这些疾病首选的检查。

  • 如果心脏骤停的其他原因都没有发现,信号平均心电图检查也可以用来识别ARVD。迟发电位提示诊断。

  • 电生理检查:如果没有找到其他原因,或是对有心肌梗死既往史的患者拟行心律失常射频消融时,应考虑评估主要心律失常及传导异常。 电生理检查将划定致心律失常位点。[36][41][42]

  • 对疑似或确诊遗传性综合征患者的家属进行筛查。

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