BMJ Best Practice

治疗步骤

最常见的治疗方法是外科手术，且视骨折位置和是否移位而定。 与传统方法（卧床休息和牵引）相比，手术治疗可缩短住院时间且改善恢复效果。[36]证据 B 多篇指南建议，进行医学评估后尽早给予手术治疗是推荐的方法。[37][38][39] 住院后 48 小时内进行手术可能会降低发病率，并且可能会缩短住院时间。[37][38] 事实上，荟萃分析表明，早期手术与死亡率风险降低 29%，以及院内肺炎（相对风险降低 41%）和褥疮（相对风险降低 52%）发病下降相关。[40][41]

术前抗菌素治疗

荟萃分析的结果表明，预防性抗生素显著降低术后浅表性很深层伤口感染的风险，根据不同分析，相对风险降低 45% 到 60%。[42][43] 使用多种抗生素或抗生素使用超过 24 小时不会进一步影响术后感染。诱导前 1 个小时或诱导时使用养生法的大部分试验和输送的大部分抗生素均是静脉注射，属第一代或第二代头孢菌素；[42][43] 但是，应遵循局部敏感性和指南。证据 A 一份系统性回顾和荟萃分析表明，单剂量和多剂量抗生素预防在效应大小类似的情况下，均可降低手术深层部位感染风险。[43]

囊内（股骨颈）骨折

非移位性

  • 在大多数情况下，治疗方法是采用动力髋螺钉或多个空心螺丝进行内固定。[37]

移位性

  • 对于 60 岁以下的患者，大部分外科医生更常用紧急（自受伤起小于 12-24 小时）切开复位术和内固定，部分原因是股骨头缺血性坏死潜在风险增加。 但是，证据表明缺血性坏死率和手术时机相冲突。[44][45][46]

  • 对于 60 岁至 80 岁的患者，则采取保守治疗。[44] 荟萃分析中的证据表明，与内固定相比，关节成形术显著降低手术 1 年后的修正手术风险，不会增加手术 1 年后的发病率风险，但会显著增加感染和失血风险，并增加手术时间。[47][48][49][50][51]证据 C

  • 对于 80 岁以上的患者，大部分外科医生更常用关节成形术。[18][44]

尚不明确是否应采用多颗螺钉或动力髋螺钉进行内固定。[52] 并且，使用重组甲状旁腺素特立帕肽作为骨折手术的辅助治疗开展了随机试验，发现相对于安慰剂没有明显益处。[53]

关于关节成形术方法，目前最佳证据表明，全髋关节成形术可能比半关节成形术更能降低疼痛和功能性限制。[54][55][56][57]证据 C 然而，其代价可能是全髋关节成形术后的髋脱位风险略微升高。[47][49][56] 有趣的是，在一份决策委员会研究中，当询问患者如果罹患移位股骨颈骨折，他们会偏好哪一种治疗程序时，93% 的参与者选择全髋置换术作为首选治疗方案，而并非半关节成形术。他们做出这一决定的重要原因是考虑到较长的步行距离、减少余痛及降低再次手术的风险。[58]

不同的半关节成形术选择之间，新出现证据表明，骨水泥型 Thompson 假体比老的非骨水泥型 Austin-Moore 假体更可以改善治疗效果（疼痛减少且关节活动度增加）。 还经常使用更新的羟磷灰石涂层的非硬质股骨柄；然而，接受关节成形术的 141 例 65 岁以上股骨颈骨折患者的随机数据提示，粘合型股骨颈相对于现代的非粘合型股骨柄可改善功能性结局评分。[59][60][61]骨盆前后位 X 线照片显示采用滑动髋螺钉构造固定的左髋囊内骨折[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 骨盆前后位 X 线照片显示采用滑动髋螺钉构造固定的左髋囊内骨折源自理科硕士、医学博士、加拿大皇家外科医学院院士 Bradley A. Petrisor 和医学博士、理科硕士、加拿大皇家外科医学院院士 Mohit Bhandari 的丛书 [Citation ends].

囊外（股骨粗隆间）骨折

非移位性

  • 治疗方法是采用动力髋螺钉或髓内钉进行内固定。[62]

移位性（稳定或不稳定）

  • 手术治疗包括采用动力髋螺钉或髓内钉[20] 或者是头髓钉。[25]

  • 目前最佳证据表明，动力髋螺钉是股骨粗隆间骨折治疗的首选方法，部分荟萃分析显示并发症率和再次手术率均减少。[39][63] 这与采用短小的髓内钉时股骨骨折风险增加有关。然而，一份 2009 年的荟萃分析表明，这种增加风险是历史问题，且使用现代钉子并未产生相同的股骨骨折并发症率。[64] 这一点已由对 13,568 名患者进行的另一份较新荟萃分析进一步证实。[65] 其他研究表明，动力髋螺钉与髓内装置间无显著差异。[66][67][68] 然而，非稳定型四部分骨折和反转子骨折类型具有争议性，外科医生反对使用动力髋螺钉，支持使用髓内钉治疗这些骨折类型。[69] 但是不同类型的髓内装置设计之间，无显著治疗效果差异。[70]不稳定型股骨粗隆间骨折治疗用髓内钉[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 不稳定型股骨粗隆间骨折治疗用髓内钉源自理科硕士、医学博士、加拿大皇家外科医学院院士 Bradley A. Petrisor 和医学博士、理科硕士、加拿大皇家外科医学院院士 Mohit Bhandari 的丛书 [Citation ends].

支持性疗法和康复

术后支持性疗法包括术后关节活动的物理治疗和多学科康复计划。[71]

术后疼痛治疗要求部分程度上可能与做过的特殊手术有关（即动力髋螺钉对比髓内钉装置对比半关节成形术等）。[72] 可采用患者自控镇痛术或开常规阿片类药物（如吗啡、哌替啶）或硬膜外止痛法进行镇痛。[73]

一般会建议患者进行物理疗法和康复；承重和活动范围运动则通常由外科医生自行决定。 协调多学科康复计划可提高患者髋部骨折后返家休养的百分比。[71][74]证据 C 具体而言，术后由老年病学专家进行监测，并在急性护理或康复机构中频繁进行体育锻炼和职业疗法，患者可改善行走和功能能力恢复。[75][76] 应用临床护理路径可能会缩短住院时间。 然而，依然缺乏成本效益证据。[77] 而且，出院后有限证据表明家庭康复可改善长期治疗效果。[78] 一些证据表明，延长康复可能有益。[79]

术前牵引

不推荐术前牵引（包括皮肤牵引和骨骼牵引），因为它对疼痛、退出复位或手术时的复位质量没有益处。[37][80]

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